第一節 新生兒的特點及護理
一、新生兒的生理特點
(一)神經系統與感覺器官
新生兒的腦相對地較大,其重量占體重的10~12%(成人僅占2%)。腦溝和腦回未完全形成,而腦干及脊髓的發育較完善,所以新生兒有不自主和不協調的動作。大腦皮層興奮性低,易疲勞,覺醒時間一晝夜僅2~3小時,除吃奶、大小便外,都處于睡眠狀況。
圖2-1 胎兒血循環
新生兒有特殊的神經反射,如覓食、吸吮、擁抱、握持等反射。新生兒期這些反射的消失,常提示嚴重疾病或顱內病變(如顱腦損傷、出血、水腫等)。此外,新生兒巴彬斯基(Babinski)氏征、克尼格(Kernnig)氏征、踝陣攣、面神經反射為陽性,腹壁反射和提睪反射在生后頭幾個月不穩定。
新生兒神經反射的檢查方法:
覓食反射(rooting reflex) 觸及新生兒的一側面頰,其頭即反射地轉向該側,若輕觸其上唇,則出現覓食狀噘嘴動作。
吸吮反射(sucking reflex) 將手指伸入口中2~3cm或用物輕觸嬰兒唇部,即可引起口部有節奏的吸吮動作。
擁抱反射(Moro’s reflex) 嬰兒仰臥于檢查臺上,重擊其頭端任何一側的臺面,或讓嬰兒頭頸伸在臺外,由檢查者雙手托穩,然后突然放低兒頭10~15度,嬰兒的兩臂突然外展、伸直,繼而屈曲、內收呈擁抱狀。
握持反射(grasping reflex) 用手指或木棍由尺側觸及嬰兒手心時,引起手指屈曲抓握動作,握住不放。
交叉伸腿反射(crossed extensionreflex) 新生兒仰臥位,檢查者按住嬰兒一個膝關節,使該下肢伸直,此時如刺激該側足底,則對側下肢屈曲,然后伸直,內收。
正常情況下,以上反射約在生后3~4個月隨著神經系統發育逐漸成熟而消失。
新生兒的感覺器官和行為表現在五個方面:
視覺 出生后不久,當運動的物體(如人臉或紅球)在新生兒眼前20cm左右處移動時,即能引起眼球和(或)頭部的轉動,目光追隨物體時,眼有共軛功能。
聽覺 出生后不久的新生兒,對不同頻率的聲音有不同的反應,而且對聲音有定向能力。
嗅覺、味覺和觸覺 均較敏感,生后幾天就能區別出自己母親與其他乳母奶墊的氣味;對奶、糖水、清水有不同的吸吮力或不同的表情;哭鬧的新生兒,如果你握住他的雙手,或將他抱起,即可使他平靜。
習慣形成 當新生兒接受一系列間隔幾秒鐘的刺激時,他對刺激的反應逐漸減弱以至消失,這也是他對環境過多刺激的防御反應。
和成人相互作用 新生兒哭是引起成人反應的主要方式,大多數母親能在2~3周后理解哭的原因,并給以適當的處理。
這些說明圍產新生兒并不是只會吃和睡,在清醒期間他對周圍環境刺激,特別是母親給予的注視、撫愛和哺乳等很敏感,除能看、會聽外,并有一定的選擇能力的心理活動。了解圍產兒神經、行為的發育,對于早期開發智力,建立良好的心理狀態,及早發現輕微腦損傷所致的神經行為異常,早期干預和防治,對小兒智能的發育均會起重要促進作用。
(二)循環系統
胎兒血循環 胎兒在母體內靠胎盤進行氣體和營養物質的交換。來自母體氧合血經濟靜脈進入胎兒體內,到肝臟下緣分成二支:一支入肝與門靜脈吻合;另一支經靜脈導管入下腔靜脈,與來自下半身的靜脈混合,其同流入右心房。這部份混合血(以動脈血為主)大部份經卵園孔入左心房,再經左心室流入升主動脈,主要供應心臟、腦及上肢。來自上半身的上腔靜脈還原血,入右心房后絕大部份流入右心室,再轉向肺動脈。由于胎兒肺臟尚未膨脹,故肺動脈的血只有少量流入肺臟,經肺靜脈回到左心房,大部份血則經動脈導管與來自升主動脈的血匯合,進入降主動脈(以靜脈血為主),供應腹腔臟器及下肢,同時經過臍動脈回至胎盤,換取營養物質及氧氣(圖2-1),可見胎兒期供應腦、心、肝及上肢的血,血氧含量遠較下半身為高。
胎兒娩出后,肺部膨脹,臍循環中斷,血循環發生了重大變化。肺血管阻力降低,左心房的進血量增多,壓力增高,致使卵園孔功能性關閉;同時由于肺動脈血氧含量升高,動脈導管收縮而功能性關閉,促使體循環與肺循環分開。一般臍血管在血流停止后6~8周完全閉合,動脈導管大多于生后3個月左右解剖上閉合。
新生兒的心率較快,一般為120~140次/分,熟睡時可減至70次/分,哭鬧時可達180次/分,均屬正常范圍。新生兒的血壓,收縮壓約6.1~10.7kPa (46 ~80mmHg)。
(三)呼吸系統
新生兒鼻腔發育尚未成熟,幾乎無下鼻道。鼻粘膜富于血管及淋巴管,故輕微炎癥時便使原已狹窄的鼻腔更狹窄,而引起呼吸困難、拒哺及煩躁。
胎兒娩出時,由于產道的擠壓、缺氧、二氧化碳潴留和環境溫度的改變等多種刺激,興奮了呼吸中樞,引出呼吸動作。娩出后兩肺逐漸膨脹,血氧飽和度在3小時內達到90%以上。由于新生兒胸廓幾乎呈園桶形,肋間肌較薄弱,呼吸運動主要靠膈肌的升降,所以呈腹膈式呼吸。加以呼吸中樞調節機能不夠完善,新生兒的呼吸較表淺,節律不勻,頻率較快(40~45次/分)。
早產兒呼吸中樞及呼吸肌發育更不完善,常出現呼吸暫停或吮奶后有暫時性青紫。咳嗽及吞咽反射差,嘔吐時胃內容物易及入氣管內而引起呼吸道梗阻或肺不張。新生兒肺的順應性與肺泡的成熟度主要與Ⅱ型肺泡細胞所產生的肺泡表面活性物質有關,早產兒肺泡表面活性物質少,肺泡壁粘著力大,有促使肺泡萎陷的傾向,易患呼吸窘迫綜合征。
(四)消化系統
口腔:新生兒的口腔粘膜柔嫩,唾液腺分泌量較少(一般要生后4個月才達成人水平),唾液中分泌型免疫球蛋白A含量甚微。因此生后頭3個月嬰兒的口腔粘膜相當干燥,容易發生口腔炎與鵝口瘡(白色念珠菌感染)。在齒齦切緣的粘膜上,有時可見到米粒樣黃白色突起,這是上皮細胞堆積或粘液腺潴留腫脹所致,俗稱“馬牙”。可自行消失,切忌擦拭、挑割,以防糜爛,感染,甚至引起敗血癥。
新生兒頰部皮下脂肪較面部其它部位發達,在頰肌表面和頰、嚼肌之間,有一團脂肪塊,張大口時在頰粘膜處可見此頰脂墊,俗稱“螳螂子”是正常現象。同樣切忌挑刺,以免引起面部感染等。
胃腸 新生兒胃呈橫位,肌層發育差,賁門較松弛,而幽門括約肌相對較發達,加之胃容量小(初生時30~35ml,2周時60~70ml,1個月時為90~105ml),故易發生溢乳或嘔吐。新生兒胃解脂酶含量較低,但母乳含有解脂酶;胃酸酸度較低,與酪蛋白宜在低酸度中消化相適應,故新生兒對乳類特別是人乳消化良好。新生兒腸道的蠕動較快,下部尤甚。出生時咽下的空氣2小時內就能在回腸見到,3~4小時到達直腸。其腸道相對地較成人長,與身長之比約為1:6(成人為1:4),腸系膜相對地也較長,腸壁肌層薄,易有蠕動功能紊亂而引起嘔吐、腹脹,甚或發生腸扭轉、腸套疊。
糞便 新生兒絕大多數在生后12小時內開始排出粘稠、黑色或墨綠色的胎便,系胎兒腸粘液腺的分泌物、脫落的上皮細胞、膽汁、吞入的羊水或產道的血液等的混合物。生后3~4天轉為黃色糞便。若生后24小時未排便,應檢查有無消化道先天畸形。
(五)泌尿系統
新生兒腎臟在出生時已具有與成人數量相同的腎單位,但組織學上還未成熟。腎小球立方上皮細胞較多,而血管較少,濾過面積不足,按體表面積計算僅為成人的1/4~1/2。腎小管短而發育不良,回吸收及分泌功能有限,一般僅能維持正常的代謝。由于尿濃縮功能差,排出同樣溶質所需水分,新生兒比成人多2~3倍。
正常足月新生兒93%于生后24小時內開始排尿,生后頭數日,因液體攝入量少,每日排尿僅4~5次,1周以后,進水量增多,而膀胱容量小,每日排尿可達20次之多。
(六)皮膚、粘膜的屏障功能
初生嬰兒的皮膚上有一層灰白色的胎脂覆蓋,它是由皮脂腺的分泌物和脫落的表皮所組成,有保護皮膚的作用,生后逐漸自行吸收,不應強行擦洗。新生兒皮膚角質層薄,粘膜柔嫩、富于血管,易于擦傷而招致細菌感染。嚴重者易擴散為敗血癥。
(七)體溫調節
新生兒的體溫調節中樞功能不夠完善,出生后環境溫度低于宮內溫度,其體溫可因熱量的喪失而下降。一般1小時內可下降2~3℃,然后逐漸回升并波動在36~37.2℃之間。
新生兒對寒冷的反應與成人不同,受冷時不發生顫抖反應,而依賴棕色脂肪產熱。棕色脂肪分布在中心動脈(主動脈弓、頸動脈)附近、兩肩胛間、眼眶后及周圍等。受冷時,通過去甲腎上腺素的調節,棕色脂肪細胞發揮直接產熱的功能。
新生兒皮下脂肪薄弱,體表面積相對較大(新生兒體重為成人的1/20,體表面積為1/6),容易散熱;另方面新生兒汗腺發育不完善,體內水分不足時容易發熱,因而宜給新生兒一合適的環境溫度(即所謂中性溫度)。在此環境溫度中,機體只需最低的新陳代謝率,耗氧最少,蒸發散熱量最小,而能維持正常的核心溫度。不同出生體重、不同日齡的新生兒,其所需的中性溫度是不同的(見表2-1)。
表2-1 不同出生體重健康新生兒的中性溫度(缺)
二、新生兒的養護
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即隔離,以免疾病蔓延。
(二)環境溫度、濕度與保暖
新生兒室的室溫以20~22℃為宜,尚應有適當濕度(55~65%)。早產兒室溫應保持24~26℃,相對濕度為60~70%。
新生兒出生后就應注意保暖,應用溫暖的消毒巾擦干身上的羊水,并放入暖包。對體溫過低者宜用熱水袋保暖,有條件時可置于暖箱中。用暖箱時要注意。
1.按嬰兒出生體重及日齡大小決定暖箱溫度(參見表2-1)。體重愈輕、日齡愈小,箱溫愈高。
2.暖箱應事前預熱到需要溫度,并逐漸調節,不能在短時間內使箱溫急劇升降。
3.作用溫度才是真正的環境溫度。所謂“作用溫度”是指暖箱內空氣溫度和箱壁內表面溫度(約為箱內空氣溫度和室內溫度的中間值)兩者作用的大小(按40:60估計)所得的平均值。例如箱溫為32℃,室溫為20℃時,箱壁溫度約為26℃,作用溫度則為33×40%+26×60%=28.4℃若裸體嬰兒皮溫高于箱壁的溫度,嬰兒將通過輻射傳熱而喪失熱量。
4.箱內相對濕度應維持在50~55%之間。
5.出箱前宜逐步降低箱溫,過度到穿衣,并在身旁加暖瓶。如能保持體溫36.5℃,則可出箱。
(三)合理喂養
目前國內外均提倡及早喂養,以防止低血糖和低體溫。足月新生兒生后4~6小時內開始喂糖水,不吐即可喂母乳。若母乳分泌不足,不要過分強調定時,按嬰兒需要吸吮可以刺激乳汁分泌。如母乳確實不足可于每次喂乳后初授適量牛乳。喂哺后嬰兒宜向右側臥,注意觀察有無溢奶或嘔吐,防止吸入窒息。
早產一般于生后4~12小時開始喂糖水,試喂2次無嘔吐者,即可改喂奶液。吸吮力弱者,可吸出母乳用奶瓶喂養。奶頭應柔軟,開孔要適宜。不能吸吮者可用滴管或鼻飼。奶量計算公式:最初10日內一晝夜總奶量=(出生后實足天數+10)×體重(克)/100。10天后每日喂奶量=1/6~1/5體重(克)。喂奶間隔時間見表2-2。
表2-2 早產兒喂奶間隔時間
體 重(克) | 間隔時間(小時) |
< 1000 1001~1500 1501~2000 2001~2500 | 1 1½ 2 3 |
新生兒特別是早產兒生長發育快,對維生素A、C、D及鈣、鐵等礦物質需要量相對地較年長兒及成人多,應及時補充以預防營養缺乏癥。
(四)皮膚、粘膜的保護
新生兒頭、頸、腋窩、會陰及其他皮膚皺折處應勤洗,保持清潔、干燥以免糜爛。每次換尿布后,特別在大便后應用溫水洗臀部,并用軟毛巾蘸干。以防尿布疹。臍帶脫落后可用盆浴洗澡,宜用刺激性小的肥皂。新生兒的衣服、尿布應柔軟而寬適,衣帶不宜過緊。
為保持新生兒口腔清潔可于奶間喂水,不必擦洗以免損傷。若發現鵝口瘡,可及時涂1%龍膽紫,每日1~2次。一般不必洗眼睛,若有分泌物,可用消毒棉花蘸生理鹽水或溫開水輕輕消除。如有結合膜炎,可滴0.25%氯霉素或0.5%新霉素溶液,每日3~4次。
臍帶未脫落前應保持干燥,勿受污染;脫落后(生后4~10天)臍容潮濕,用75%酒精清洗即可。若有分泌物可涂1~2%龍膽紫后撒些消炎粉。若有膿性分泌物可涂四環素或金霉素軟膏。若有肉芽形成,可用5~10%硝酸銀溶液燒灼,促其愈合。
二、新生兒的常見疾病
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(三)生理性黃疸 見后
(四)乳腺腫大
無論男嬰或女嬰,有的于生后數日內(多在生后3~5天)出生蠶豆大到鴿蛋大小的乳腺腫大,不紅、不痛,按壓時可有少量乳汁樣分泌物。為生前受母體雌性激素的影響所致,可在2~3周內自行消退,勿需治療。切忌擠壓以免感染。
(五)陰道出血(假月經)
部分女嬰于生后第5~7天,陰道有少量血樣分泌物流出,無全身癥狀,持續1~2天可自止。這是妊娠后期母體雌性激素進入胎兒體內所致,一般不必處理。若與新生兒出血癥同時存在,出血量可以增多,應按新生兒出血癥立即靜注或肌注維生素K[XB]1[/XB]治療。