第二節　新生兒黃疸

黃疸是新生兒期一種常見的臨床癥狀。正常人血清膽紅素含量3.4～13.7μmol /L(0.2～0.8mg/dl)，若超過25.7～34.2μmol/L(1.5～2.0mg/dl)即出現黃疸。但新生兒皮膚血管豐富，色澤紅潤，血清膽紅素含量達51.3～68.4μmol/L(3～4mg/dl)時肉眼才能辨出黃疸。年長兒或成人出現黃疸都是病理現象，新生兒則分生理性和病理性兩種。凡新生兒黃疸有下列情況之一者，應視為病理性黃疸：①黃疸出現過早：足月兒在生后24小時以內，早產兒在48小時以內出現黃疸；②黃疸程度較重：血清膽紅素超過同日齡正常兒平均值，或每日上升超過85.5μmol/L(5mg/dl);③黃疸持續時間過長（足月兒超過2周以上，早產兒超過3周），或黃疸退后復現者；④黃疸伴有其它臨床癥狀，或血清結合膽紅素大于25.7μmol/L(1.5mg/dl)。

一、新生兒膽紅素代謝的特點

新生兒生理性黃疸的發生與新生兒膽紅素代謝的特點有關。

（一）膽紅素產生相對過多　胎兒在宮內低氧環境中生活，紅細胞數相對地較多，若出生時延遲結扎臍帶或助產人員有意從臍帶向新生兒擠血，則紅細胞數量更多。胎兒紅細胞壽命較短（70～100天），故產生膽紅素的量亦多。出生后開始用肺呼吸，血氧分壓升高，過多的紅細胞迅速破壞，使血中非結合膽紅素增加更多。成人每日生成膽紅素約65.0μmol/L(3.8mg/kg)，新生兒每日生成膽紅素約為145.4μmol/L(8.5mg/kg)相當于成人的2倍，因此新生兒肝臟代謝膽紅素的負荷大于成人。

（二）膽紅素與白蛋白聯結運送的能力不足　新生兒出生后的短暫階段，有輕重不等的酸中毒，影響膽紅素與白蛋白聯結的數量。早產兒血中白蛋白偏低，更使膽紅素的聯結運送延緩。

（三）肝細胞攝取非結合膽紅素的能力差　新生兒肝細胞內缺乏Y蛋白及Z蛋白（只有成人的5～20%），在生后第5日才逐漸合成。這兩種蛋白具有攝取非結合膽紅素，亦轉運至滑面內質網進行代謝的功能，由于Y、Z蛋白的合成不足，影響了肝細胞對非結合膽紅素的攝取。

（四）肝臟系統發育不成熟　新生兒肝臟的葡萄糖醛酸轉移酶和尿嘧啶核苷二磷酸糖脫氫酶（UDPG脫氫酶）不足或受抑制，不能將非結合膽紅素轉變為結合膽紅素，以至非結合膽紅素潴留血中而發生黃疸。此類酶在生后1周左右才開始增多，早產兒更晚。

（五）腸肝循環增加　新生兒生后頭幾天，腸道內正常菌群尚未建立，因此隨膽汁進入腸道的結合膽紅素不能被還原為糞膽元；另方面新生兒腸道中有較多β-葡萄糖醛酸苷酶，能將結合膽紅素水解為非結合膽紅素，后者被腸粘膜吸收，經門靜脈返回至肝臟，這是新生兒腸一肝循環的特點。其結果是使肝臟代謝膽紅素的負擔增加，而致非結合膽紅素潴留血中。

二、生理性黃疸

大部分新生兒在生后2～3天皮膚或/和粘膜出現黃染，全身情況良好，無其他病態，持續約一周消退者，稱為生理性黃疸。

（一）臨床表現

生理性黃疸大多在生后2～3日出生，第4～6日最明顯，足月兒多在生后7～10日內消退，早產兒可延遲至第3～4周消退。

黃疸先見于面、頸，然后可遍及軀干及四肢，一般稍呈黃色，鞏膜可有輕度黃染，但手心足底不黃。除黃疸外，小兒全身健康情況良好，不伴有其他臨床癥狀，大小便顏色正常。

（二）實驗室檢查

正常新生兒臍血膽紅素最高約51.3μmol/L(3mg/dl)，在生后4天左右達高峰，一般不超過171～205μmol/L（10～12mg/dl），早產兒不超過256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐漸恢復。凡登白試驗呈間接反應。尿中膽紅素陰性，糞內膽色素增多。

（三）延遲消退的常見原因和處理

生理性黃疸產生的原因是多方面的，綜合性的，因此其嚴重程度和消退時間常受下列因素的影響。

1．母親產前用藥：如給母親產前應用了大量催產素或維生素K等。

2．產程中有窒息、缺氧：由于呼吸困難、缺氧，一方面加重了酸中毒，另方面抑制了葡萄糖醛酸轉移酶的活力，影響了膽紅素的代謝進程；

3．分娩時損傷出血，使膽紅素產生增加；

4．產后受凍、饑餓：此時體內游離脂肪酸等有機陰離子增多，與膽紅素競爭與白蛋白結合，而使膽紅素游離血中，延遲喂養，胎糞排出延遲，可增加腸一肝循環，使血中非結合膽紅素增加。

為了預防新生兒發生高膽紅素血癥，孕母產前用藥要慎重，能不用的藥物盡量不用；分娩過程中嚴密監護，以免胎兒發生窒息和產傷；生后注意保持新生兒體溫，適當提早喂養。若已發生新生兒高膽紅素血癥，除病因治療外，可應用光療、血漿或白蛋白等治療。

三、新生兒肝炎

為起病于新生兒期的一組臨床癥候群，主要表現為阻塞性黃疸、肝臟腫大及肝功能損害，由于病因較多，對每一病例的確切原因難以確定，故常稱為新生兒肝炎綜合征（Neonatal Hepatitis Syndrome）。

（一）病因

主要由病毒引起，如乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒及腸道病毒等。弓形體原蟲、李司忒菌、梅毒等，亦是本病的病因之一。

（二）臨床特點

起病較緩。常在生后數天至數周內出現黃疸，持續時間較長，可伴有食欲下降、惡心、嘔吐、消化不良、體重不增等癥狀。大便顏色變淺，嚴重時可呈灰白色，但有時淺、時深的動態變化。尿色深黃。肝臟輕度至中度腫大，質稍硬。少數脾臟亦大。中毒性肝炎常有感染病灶和全身中毒癥狀。風疹病毒、巨細胞病毒引起的肝炎，常伴有先天畸形或宮內生長障礙。

實驗室檢查血清轉氨酶增高，膽紅素增高，以結合膽紅素增高為主，絮狀濁度試驗早期變化不明顯。甲胎蛋白陽性。尿膽元陽性，尿膽紅素根據膽管阻塞程度可呈陽性或陰性反應。采血檢查乙型肝炎病毒表面抗原，收集嬰兒尿液或母宮頸刮片找巨細胞包涵體等可作病因診斷。

（三）治療

以保肝治療為主，供給充分的熱量及維生素。禁用對肝臟有毒性的藥物。黃疸嚴重者可試用強的松（2mg/kg/日）抗炎，以減輕膽管梗阻，通常用藥4～8周，需注意預防其他感染。一般病例可用中藥清熱、利濕、退黃，如茵陳蒿湯等。病因明確者，針對病因治療。

四、先天性膽道閉鎖

（一）病因

病因不明。一般認為與宮內病毒感染，肝內肝小管炎癥繼發梗阻及先天性膽道發育畸形有關。肝內膽管、肝管或膽總管可發生閉鎖或不發育，膽囊也可發生閉鎖或發育不良。

（二）臨床特點

常在生后1～3周出現黃疸，持續不退，并進行性加重。胎糞可呈墨綠色，但生后不久即排灰白色便。嚴重病例由于腸粘膜上皮細胞可滲出膽紅素，而使灰白色糞便外表染成淺黃色。肝臟進行性腫大，逐漸變硬。多數有脾腫大，晚期發生腹水。早期病兒食欲尚可，營養狀況大都尚好；晚期由于脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，性質逐漸虛弱，可發維生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝僂病及出血傾向。

實驗室檢查，血清結合膽紅素及堿性磷酸酶持續增高。早期肝功能正常，晚期有異常改變。尿膽紅素陽性，尿膽元陰性。有條件可做核素[SB]99m[/SB]锝—IDA（乙酰苯胺亞胺二醋酸）顯像，靜注示蹤劑6小時內，腸道不出現放射性濃集，支持本病診斷。

（三）治療

先天性膽道閉鎖應爭取在生后3個月內進行手術治療。目前手術成功率最高的是肝門空腸吻合術。但手術的可能性及效果視畸形類型而異，肝內梗阻者手術困難。

五、新生兒溶血癥

新生兒溶血癥（Hemolytic diseaseof newborn）是指因母、嬰血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我國以ABO血型不合者占多數，Rh血型不合者較少，其他如MN、Kell血型系統等少見。

（一）病因

當胎兒由父方遺傳所得的血型抗原與母親不同時，進入母體后即會刺激母體產生相應的抗體，可通過胎盤進入胎兒體內，與胎兒紅細胞發生抗原抗體反應導致溶血。

在ABO系統中，因O型人具有抗A或抗BigG的人數比A型及B型的人數多：A抗原較B抗原的抗原性強，故母O型，胎兒A型者得病機會多。ABO溶血癥可發生在第一胎，與母體曾受自然界中類似A、B物質的抗原刺激，已具有抗A或抗B抗體有關。Rh溶血癥的免疫抗體，只能由人類的血細胞作為抗原刺激而產生，若在分娩時胎兒紅細胞才進入母體，則除有輸血史者，罕見第一胎即發病。我國絕大多數人為Rh陽性，故Rh溶血癥在我國少見。

（二）臨床表現

本病癥狀之輕重差異很大，一般ABO血型不合者癥狀較Rh血型不合者輕。病兒常于生后24小時以內或第二天出現黃疸，并迅速加重。隨黃疸加深可出現貧血、肝脾腫大，嚴重者發生膽紅素腦病。Rh不合大量溶血者，出生時已有嚴重貧血，可導致心力衰竭、全身水腫、甚至死胎。

（三）診斷

根據生后24小時內迅速出現黃疸及溶血性貧血的臨床特點，結合母、嬰血型鑒定及特異性抗體檢查，即可明確診斷。血清學檢查項目及其臨床意義見表2-3。

表2-3 新生兒溶血癥血清學檢查項目及臨床意義

（四）治療

應根據病情輕重采取綜合措施以降低血清膽紅素濃度及糾正貧血。一般采用藥物治療及光療，必要時換血輸血。

1．藥物治療

主要目的是降低血清非結合膽紅素，預防膽紅素腦病。中西藥可聯合應用。

⑴西藥

①血漿或白蛋白　供給與膽紅素聯結的白蛋白，可使游離的非結合膽紅素減少，預防膽紅素腦病。血漿25ml/次靜脈注射（100ml血漿含白蛋白3g，1g白蛋白可聯結非結合膽紅素8.5mg）或白蛋白lg/kg加25%葡萄糖10～20ml靜脈滴注，每天1～2次。

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.5g，黃連1.5g，制大黃3g。②茵陳蒿湯 茵陳1.5g，梔子9g，制大黃3g，甘草1.5g。③消黃利膽沖劑茵陳9g，桅子3g，大黃3g，茅根10g，金錢草6g，茯苓6g。

以上三方可選其中之一，每日服1劑，分次在喂奶前服。亦有制成靜脈輸入劑應用者，其療效較口服者為快。

2．光療

⑴光療原理　膽紅素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性的產物（光－氧化膽紅素，即雙吡咯），能從膽汁或尿液排出體外，從而降低血清非結合膽紅素濃度。膽紅素的吸收光帶是400～500毫微米，尤其是在420～440毫微米波長時光分解作用最強，蘭色熒光波長主峰在425～475毫微米之間，故多采用蘭色熒光燈進行治療。近年來，有報告綠光退黃效果勝于蘭光者。

⑵光療方法及注意事項　讓患兒裸體睡于蘭光箱中央，光源距嬰兒體表50cm，兩眼及外生殖器用黑罩或黑布遮蓋。箱周溫度應保持在30～32℃，每小時測肛溫1次，使體溫保持在36.5～37.2℃之間。光照時間根據病因、病情輕重和血清膽紅素濃度減退的程度來定，可連續照射24～72小時。

光療對結合膽紅素的作用很弱。當血清結合膽紅素　>64.8μmol/l(4mg/dl)、轉氨酶及堿性磷酸酶升高時，光療后膽綠素蓄積，可使皮膚呈青銅色，即青銅癥。故以結合膽紅素增高為主或肝功能有損害的病兒不宜作光療。

3．換血輸血

⑴換血目的　換出血中已致敏紅細胞及抗體，阻止進一步溶血；減少血清非結合膽紅素濃度，預防發生膽紅素腦病；糾正貧血，防止心力衰竭。

⑵換血指征　①產前已經確診為新生兒溶血病，出生時有貧血、水腫、肝脾腫大及心力衰竭，臍血血紅蛋白< 120g/L。②臍血膽紅素> 59.84～68.4μmol/L (3.5～4mg/dl),或生后6小時達102.6μmol/L(6mg/dl)，12小時達205.2μmol/l (13mg/dl)；③生后膽紅素已達307.8～342μmol/L(18～20mg/dl)、早產兒膽紅素達273.6μmol/L(16mg/dl)者；④已有早期膽紅素腦病癥狀者。

⑶血清選擇　ABO溶血癥用AB型血漿，加O型紅細胞混合后的血。Rh溶血癥應有ABO同型（或O型），Rh陰性的肝素化血。血源應為3天內的新鮮血。

⑷換血量及速度　常用的換血量為85ml/kg，約為嬰兒全血的2倍。每次抽出和注入的血量為10～20ml，病情重、體重輕者抽注10ml。速度要均勻，約每分鐘10ml。換血后可作光療。以減少或避免再次換血。

換血操作較復雜，易發生感染、血容量改變及電解質紊亂等并發癥，所以必須謹慎從事。

生后2個月內，重癥溶血常發生嚴重貧血，應注意復查紅細胞和血紅蛋白，若血紅蛋白< 70g/L，可小量輸血。輕度貧血可口服鐵劑治療。

六、母乳性黃疸

（一）病因

由于母乳中含有較多脂肪酶及β葡萄糖醛酰苷酶，前者使乳中未飽和脂肪酸增多，從而抑制肝臟葡萄糖醛酸轉移酶活性；后者能分解膽紅素葡萄糖醛酸酯的酯鍵，使結合膽紅素又轉化為非結合膽紅素，而易在小腸被重吸收，從而增加了腸－肝循環，結果血中非結合膽紅素增加而出現黃疸。

[附]新生兒期黃疸的鑒別診斷

（二）臨床特點

母乳喂養的嬰兒，在生后4～7天出現黃疸，2～4周達高峰（血清膽紅素可超過256.6～342.0μmol/L），一般狀況良好無溶血或貧血表現。黃疸一般持續3～4周，第2個月逐漸消退，少數可延至10周才退盡。黃疸期間若停喂母乳3～4天，黃疸明顯減輕，膽紅素下降≥50%。若再用母乳喂養，黃疸不一定再出現，即使出現亦不會達原有程度。

（三）治療

因本病血清膽紅素很少升高達足以產生神經毒性的水平，故一般不必停喂母乳。若血清膽紅素> 256.6μmol/L時，應停止母乳喂養2～4天，改用人工喂養。在暫停母乳期間，應將母親乳汁吸出，以維持乳汁分泌，保證以后繼續母乳喂養。

為減少腸壁吸收非結合膽紅素，可口服10%活性炭溶液5ml，每小時1次；瓊脂125～250mg/次，每天4～6次。