第三節　新生兒敗血癥

新生兒敗血癥(Sepsle Neonatorum)是指新生兒期病菌侵入血液循環并在其中生長繁殖及產生毒素而造成的全身感染。發病率約占活產嬰的1-10%，出生體重越輕，發病率越高。根據國內近年報告其病死率在早產兒高達30%，足月兒為11.3-19.2%。因癥狀隱匿而無特異性，早期診斷常有困難，必須提高警惕，及時作出診斷并作徹底的治療。

一、病因

(一)新生兒免疫特點：病原菌入血是否引起敗血癥，除受病原菌種類及毒力影響外，還與新生兒自身的免疫特點有關。

1．非特異性免疫　新生兒皮膚角化層和真皮層薄嫩，膠原纖維排列疏松，機械阻擋病原菌入侵的外部屏障易受損傷；臍部未愈合又為病原菌提供了直接入侵的門戶。粘膜通透性高，纖毛、腺體細胞及其分泌物等構成的粘膜屏障功能不足，新生兒血中中性粒細胞儲備不足，吸附、吞噬并殺滅病原菌的能力差，尤其是早產兒、極低出生體重兒或有缺氧、酸中毒存在時更明顯。新生兒補體成分及體液中的各種酶都明顯低于成人，C[XB]3[/XB]僅為成人的60%，且補體活力下低下，不能有效地協助殺死病原菌。所以，入血的細菌易于繁殖播散發展為敗血癥。

2．特異性免疫功能　新生兒已具備基本的細胞免疫功能。正常兒在宮內未能接觸各種病原菌的抗原物質，生后5-10天未致敏的T細胞不能充分發揮特異性細胞免疫作用且反應速度緩慢、產生各種淋巴因子和干擾素的量不足，加之巨噬細胞和自然殺傷細胞功能差，故新生兒細胞免疫功能較成人差。母親血中IgM不能通過胎盤傳給胎兒，而IgM是抗革蘭氏陰性（G[SB]-[/SB]）桿菌的主要抗體，故新生兒易發生G[SB]-[/SB]桿菌感染，尤其是大腸桿菌敗血癥。新生兒血中IgA不足，易患呼吸道及消化道感染。近年來研究發現，IgG亞類結構和功能異常IgG亞類比例失衡也容易發生某些感染。例如，母血中IgG降低，新生兒則易患B族鏈球菌（GBS）感染。

（二）病原菌：早發型多于生后12-48小時發病，較少見，病情危重，系宮內或分娩時感染所致。國內以G[SB]-[/SB]桿菌多見，尤其以大腸桿菌最常見，GBS在國外多見，但在我國很少。晚發型于出生3天后發病，系產后感染所致。在我國以G[SB]+[/SB]球菌，特別是金黃色葡萄球菌占優勢，可在新生兒室爆發流行。有報告綠膿桿菌僅次于金黃色葡萄球菌，鼠傷寒桿菌在我國也很常見，亦可于新生兒室爆發流行。此外，表皮葡萄球菌日益增多，厭氧菌及機會菌感染也應注意。

（三）感染途徑

1．宮內感染：母親孕期有感染（如敗血癥等）時，細菌可經胎盤血行感染胎兒。

2．產時感染：產程延長、難產、胎膜早破時，細菌可由產道上行進入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進一部發展成為敗血癥。也可因消毒不嚴、助產不當、復蘇損傷等使細菌直接從皮膚、粘膜破損處進入血中。

3．產后感染：最常見，細菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環，臍部是細菌最易侵入的門戶。

二、臨床表現：

新生兒患病時大多無特異性癥狀，患敗血癥時亦缺乏“典型”表現，主要癥狀為少吃（或吸吮無力）、少哭（或哭聲低微）、少動（或全身虛弱）、反應低下（或精神萎靡）、體溫不升（或隨外界溫度波動）、體重不增或黃疸迅速加重等。上述癥狀并非同時出現，亦非一定全部出現，所以對未成熟兒及初生數日內的新生兒有上述可疑感染病史者，僅有1-2個癥狀出現時即應引起重視。如出現以下較特殊表現時，常提示有敗血癥之可能。

1．黃疸；可為敗血癥的唯一表現。黃疸迅速加重或退而復現無法解釋時，均應懷疑本癥。

2. 肝脾腫大：尤其是無法解釋的肝腫大。

3．出血傾向：可有瘀點、瘀斑、甚至DIC。

4．休克表現：面色蒼白、皮膚出現大理石樣花紋、脈細而速、肌張力低下、尿少尿閉等。

三、并發癥：

重癥患兒容易并發化膿性腦膜炎、肺炎、肺膿腫、膿氣胸、肝膿腫及其它部位轉移性膿腫，亦可發生腹膜炎、壞死性小腸結腸炎、骨髓炎及二重感染。

四、診斷：

本病的癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難。凡遇母親孕期有感染史、出生時有消毒不嚴、產程延長、胎膜早破及羊水污染，生后有皮膚、粘膜損傷或感染（如臍炎、膿皰疹）的新生兒，結合臨床表現，應考慮本病的可能。

（一）診斷指標

1．

2．血培養2次或2-3份標本均有同一細菌，且與藥物敏感試驗一致。

3．血培養1次陽性。

4．從腦脊液、獎膜腔液、尿液或深部組織分離出同一細菌。

5．白細胞桿狀核細胞≥20%中性粒細胞總數，白細胞總數< 5000或出生3天后>20000。

6．產程延長、胎膜早破、消毒不嚴接生史。

7．皮膚、粘膜損傷史。

8．皮膚、粘膜或深部組織有化膿性感染。

（二）確診為敗血癥的條件

凡具備以上第1，2條者；具備上述1，3，4，條者；具備上述第1，3條者（但病原菌為非條件致病菌）均可確診。

（三）臨床表診斷為敗血癥的依據

血培養1次陽性、病原菌為條件致病菌，具有1，5，6，7條中任何一條，只能臨床診斷為敗血癥。

五、治療

（一）病因治療及病灶清除：根據細菌培養及藥敏試驗選用有殺菌作用的抗生素（見表2-4）。如G[SB]+[/SB]菌選用青霉素類，產酶菌株選用新青霉素類或第一代頭孢菌素、林可霉素等；G[SB]―[/SB]菌選用氨芐青霉素、核糖霉素或第2、3代頭孢菌素。在病菌不明確時可選用抗菌譜較寬的藥物。重癥感染可聯合用藥，但應注意由此引起的菌群紊亂及二重感染。為盡快達到有效血藥濃度應采用靜脈途徑給藥。療程視血培養結果、療效、有無并癥而異，一般7-14天，有并發癥者應治療3周以上。局部有臍炎、皮膚化膿灶、口腔粘膜潰爛等應作相應處理，切斷感染源。

（二）免疫治療：可直接補充新生兒血中的各種免疫因子及抗體，增強免疫功能，促進疾病恢復。方法包括多次小量輸入新鮮全血或血漿，換血療法，粒細胞輸注，以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治療等。

（三）補充營養維持體液平衡：應保證熱卡供應，及時糾正水、電解質和酸堿代謝紊亂。

（四）對癥治療：采用物理方法使患兒保持正常體溫。發紺時可吸氧。有循環障礙者應補充血容量并用血管活性藥物。煩躁、驚厥可用鎮靜止驚藥。有腦水腫時應用脫水劑。

六、預防：

針對特有感染途徑，采取有效措施，完全可以預防本病發生。作好產前保健，及時治療孕婦感染。產時作到無菌操作。對難產及羊水污染嚴重的新生兒可用抗生素治療。與新生兒接觸的人（包括產母、醫護人員等）均應先洗手，這是切斷感染途徑的重要方法。作好皮膚、粘膜（包括臍帶、口腔粘膜等）護理，一旦發現皮膚化膿感染兒應立即與正常兒隔離，醫療器械應嚴格消毒處理，避免醫源性感染。提倡母乳喂養。

表2－4 新生兒抗微生物藥的選擇及劑量表