第五節　新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxie-ischemicencephalopathy HIE）是指在圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害。臨床出現一系列腦病表現。本癥不僅嚴重威脅著新生兒

■［此處缺少一些內容］■

二、病理生理和病理解剖學變化

（一）腦的能量來源和其他器官不同，幾乎全部由葡萄糖氧化而來。新生兒腦代謝最旺盛，腦耗氧量是全身耗氧量的一半。腦內糖原很少，葡萄糖及氧全靠腦血循環供應，缺氧首先影響腦。腦在缺氧情況下引起如下四種改變：

1. 能量代謝障礙：缺氧時腦組織酵解作用增加5-10倍，引起代謝性酸中毒。

2. 通氣功能障礙：CO[XB]2[/XB]貯留，使Paco[XB]2[/XB]升高，產生呼吸性酸中毒。

3．另方面使鈉泵運轉障礙，腦細胞內氯化鈉增高，引起細胞內水腫。

4．腦微血管缺氧及血流減少，引起腦缺血，并引起血管通透性增高產生血管源性腦水腫，進一步造成腦缺血，繼之發生腦壞死。

（二）神經病理特征與神經系統后遺癥的關系：

其病理基礎是缺氧性腦病。基本病理改變是腦水腫和腦壞死。缺氧主要引起腦水腫及神經元壞死。而缺血主要引起腦血管梗塞及白質軟化。目前認為有五種基本類型的病理改變：

1．腦水腫：ATP減少所引起的細胞內水腫及血管通透性增加的細胞外水腫（血管源性兩者皆可壓迫血管加重缺氧缺血）。腦水腫可見前囟隆起、骨縫加寬、腦膜緊張、腦回扁寬、腦溝變淺及腦室腔變窄。

2．選擇性神經元壞死：大腦及小腦皮層的神經元壞死，導致腦回萎縮，膠質纖維增生。此型腦損傷常見的后遺癥為運動障礙、智力缺陷和驚厥。為缺氧性損傷，足月兒多見。

3．基底神經節大理石樣變性：基底節和丘腦出現大理石樣花紋。鏡檢神經元大量脫失、神經膠質增生，并有髓鞘過度形成。臨床上表現錐體外系功能失調，手足徐動與此有關。為缺氧性腦損傷。

4．大腦矢狀旁區神經元損傷：矢狀竇兩旁的帶狀區出現缺血性腦梗塞，該區域相當于肩和骨盆的中樞神經投影區。臨床上出現肩及髂關節無力，也可有皮質盲。多見于足月兒。

5．腦室周圍白質轉化：這種缺血性損傷在早產兒多。病變位于側腦室周圍的深部白質區軟化和壞死，軟化面積大時可液化成囊，稱空洞腦。臨床表現為痙攣性癱瘓，智力低下及腦積水。

三、臨床癥狀

（一）多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內窘迫史或產時窒息史（Apgar評分1分鐘<3，5分鐘<6，經搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內插管正壓呼吸2分鐘以上者）。

（二）意識障礙是本癥的重要表現。生后即出現異常神經癥狀并持續24小時以上。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷或木僵。

（三）腦水腫征候是圍產兒HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。

（四）驚厥：多見于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強直性肌陣攣型。發作次數不等，多在生后24小時發作，24小時以內發作者后遺癥發病率明顯增加。

（五）肌張力增加、減弱或松軟。可出現癲癇。

（六）原始反射異常：如擁抱反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。

重癥病例出現中樞性呼吸衰竭，有呼吸節律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現。

HIE的臨床癥狀以意識狀態、肌張力變化和驚厥最重要，是區別腦病嚴重程度和后遺癥的主要指標。

四、臨床診斷和分度

臨床診斷依據：

（一）具有明顯的圍產期窒息史。見于生后12小時或24小時內出現異常神經癥狀，如意識障礙、肌張力改變及原始反射異常。

（二）病情危重者有驚厥及呼吸衰竭。

根據病情不同分輕、中、重三度：

（一）輕度：過度覺醒狀態、易激惹、興奮和高度激動性（抖動、震顫），擁抱反射活躍。

（二）中度：抑制狀態、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。

（三）重度：昏迷狀態、反射消失、肌張力減弱或消失，生后數小時至12小時出現驚厥且呈持續狀態，或為去大腦僵直狀態。

表2-6　HIE分度

五、輔助檢查：

（一）顱腦超聲檢查：有特異性診斷價值

1．普遍回聲增強、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。

2．腦室周圍高回聲區，多見于側腦室外角的后方，提示可能有腦室周圍白質軟化。

3．散在高回聲區，由廣泛散布的腦實質缺血所致。

4．局限性高回聲區，表明某一主要腦血管分布的區域有缺血性損害。

（二）CT所見：多有腦萎縮表現

1．輕度：散在、局灶低密度分布2個腦葉。

2．中度：低密度影超過2個腦葉，白質灰質對比模糊。

3．重度：彌漫性低密度影、灰質白質界限喪失，但基底節、小腦尚有正常密度，側腦室狹窄受壓。

中重度常伴有蜘網膜下腔充血、腦室內出血或腦實質出血。

（三）腦干聽覺誘發電位（BAEP）：需動態觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續偏低提示神經系統損害。

（四）血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶增高，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。

六、治療：

治療的目的在于盡可能改善已經受損害神經元的代謝功能；維持體內環境的穩定；同時應予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療。

（一）一般治療：

①糾正低氧血癥和高碳酸血癥，必要時使用人工呼吸器。

②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg，靜脈滴注。

③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。

④糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。

⑤血鈣低于1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣。

⑥適當限制液體入量：每日量50-60ml/kg。輸液速度在4ml/kg/h以內。

（二）控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，首次劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負荷重為25-30mg/kg。第2日開始維持量每日4-5mg/kg（一次或分兩次靜脈注射）。最好能監測血藥濃度，驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發作可加用安定或水化氯醛。

（三）控制顱壓增高：選用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時后重復應用。連用2-3次后若顱壓仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時。力爭在48-72小時內使顱壓明顯下降。

（四）中樞神經系統興奮藥等：可用細胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等，每日靜脈滴注，直至癥狀明顯好轉；也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日，稀釋后靜點，生后第2日開始每日一次靜滴；腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴，均可改善腦組織代謝。

治療必須持續至癥狀完全消失。中度HIE應治療10-14日，重度HIE應治療14-21日或更長。治療開始得愈早愈好，一般應在生后24小時內即開始治療。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷。

七、預后

導致不良預后的一些因素有：①重度HIE；②出現腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變；③頻繁驚厥發作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。④治療二周后腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室內出血，腦實質有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現囊腔空洞者。

八、預防

預防重于治療，一旦發現胎兒宮內窘迫，立即為產婦供氧，并準備新生兒的復蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動。

（一）在分娩過程中要嚴密監護胎兒心率，定時測定胎兒頭皮血pH和血氣，發現宮內窘迫須及時給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇最佳方式盡快結束分娩。

（二）生后窒息的新生兒，要力爭在5分鐘內建立有效呼吸和完善的循環功能，盡量減少生后缺氧對腦細胞的損傷。

（三）窒息復蘇后的新生兒要密切觀察神經癥狀和監護各項生命體征，一旦發現有異常神經癥狀如意識障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發生率。