第二節　急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acute upper Respiratoinginfection）為小兒時期常見病、多發病，一年四季均可發病，每人每年可發病數次。病原體主要侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起炎癥。若炎癥局限某一局部即按該部炎癥命名，如急性鼻炎、急性扁桃體炎等，否則統稱為上呼吸道感染。

一、病因

（一）病原體

1.病毒：占急性上呼吸道感染90%左右，常見的病毒有：①粘病毒包括流行性感冒病毒（A及B型）、副流感病毒（1、2、3、4型）、呼吸道合胞病毒等；②腺病毒：目前有30余種血清型可致輕重不等的上呼吸道感染；③小核糖核酸病毒；包括柯薩奇病毒A、B組、ECHO病毒以及鼻病毒。

2.細菌：細菌感染多為繼發，因為病毒感染損害了上呼吸道局部防御機能，致使上呼吸道潛伏菌乘機侵入。少數為原發感染，常見細胞為β型A族溶血性鏈球菌，肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血桿菌等。亦可為病毒與細菌混合感染。

（二）誘發因素

1.解剖、生理特點見第一節，表明防衛能力差。

2.處于長發育價段全身及局部免疫功能低下。

3.疾病影響

(1)先天性疾病:常見的如兔唇、腭裂、先心病及免疫缺陷病等。

(2)急性傳染病：如麻疹、水痘、猩紅熱以及流行性腮腺炎等。此外肺結核變為常見誘因。

(3)營養性疾病：如營養不良、貧血、佝僂病以及小兒腹瀉等。

4.環境因素

(1)衛生習慣及生活條件不良:如住處擁擠、通風不良、陰暗潮濕、陽光不足、家長吸煙、護理不周以及呼兒平日缺乏鍛爍防御功能更低下。

（2）氣候驟變，如寒冷易引起鼻部粘膜舒縮功能紊亂，有利于上呼吸道感染的發生。

二、臨床特點

上呼吸道感染其基本癥狀為發熱及上呼吸道卡他癥狀，而其癥狀表現輕重與年齡及感染程度有關。

（一）不同年齡小兒上呼吸道感染的臨床特點

1．三個月以下嬰兒：發熱輕微或無發熱。因鼻阻及鼻阻所致的癥狀較突出。如哭鬧不安、張口呼吸、吸吮困難、拒奶、有時伴有嘔吐及腹瀉。

2．嬰幼患兒表現：（1）全身毒癥狀較重，病初突然高熱39.5-40℃,持續1-2天,個別達數日,部分患高熱同時伴有驚厥;(2)一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等癥狀較重；（3）常伴有拒食、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；（4）體檢除發現咽部充血外無其他異常體征。

3.三歲以上患兒多不發熱或低熱，個別亦有高熱，伴畏寒、頭痛、全身酸困、食欲減退，一般上呼吸道的其他癥狀明顯，鼻塞、流涕、噴嚏，聲音嘶啞及咽炎等。部分患兒可合并臍周及右下腹疼痛，這種腹痛可能與腸蠕動增強、腸系膜淋巴結炎及腸蛔蟲騷動等有關。

（二）兩種特殊類型的上呼吸道感染

1.咽結合膜熱：為腺病毒感染。多在春夏季發病，可在托兒所及幼兒園造成流行，其臨床特點，以2-3歲幼兒多見。常有高熱，熱型不定，咽痛，單側或雙側眼瞼紅腫及眼結合膜充血，兩側輕重不等（無化膿）。耳后，雙側頸及頜下淋以結腫大，咽充血，偶有腹瀉。病程3-5天，亦有長達7天，偶有延至2-3周者。

2.皰疹性咽峽炎：主要病原體為柯薩奇A族病毒，近年來證實柯薩奇B族病毒及ECHO病毒9、7型亦可引起本病。臨床特點：多見于嬰幼兒，高熱、嬰兒流涎增多，吞咽不適，表現為拒奶、煩躁、愛哭鬧。幼兒可訴咽痛，咽部有特征性病變，初為散在性紅疹、旋即變為皰疹，直徑約2-4mm，破潰后成為黃白色淺潰瘍，周圍有紅暈，數目多少不定，主要分布于咽腭弓、軟腭、扁桃體及懸雍垂上。發熱在2-4天后下降，潰瘍一般持續4-10天。實驗室檢查，白細胞偏低，早期中性粒細胞稍增高。合并細菌感染白細胞總數及中性粒細胞均可增高。

三、并發癥

上呼吸道感染若不及時治療，炎癥可波及其他器官發生相應癥狀，全身癥狀亦會加重。常見的并發癥可有鼻竇炎、中耳炎、眼結合膜炎、頸淋巴結炎及咽后（或側）壁膿腫。并發急性中耳炎者，多高熱不退，因耳痛哭鬧不安、搖頭、抓耳，早期鼓膜充血、膨隆，以后穿孔流出漿液或膿液，治療不及時可影響聽力，咽壁膿腫時可出現拒食、吞咽困難、言語不清、頭向后仰、張口呼吸等癥狀，檢查可見咽部充血、腫脹，咽壁呈半園形突起，將軟腭及同側咽腭弓向前推移，年幼及體弱患兒，上呼吸道感染易向下發展，引起支氣管炎及肺炎。并發腸系膜淋巴結炎時，有臍周陣發性腹痛，無固定壓痛點及肌緊張。少數并有細菌感染時對體弱兒尚可引起全身及其他部位的并發癥如敗血癥、腦膜炎、以及腎腎炎。

兒童患鏈球；菌感染引起的上呼吸首感染時，常常并發急性腎小球腎炎、風濕熱等變態反應性疾病。

四、診斷及鑒別診斷

根據臨床癥狀和體征診斷并不困難。如狀癥狀很輕或太重，診斷有困難時，應注意當時的流行病史，家庭成員的健康情況，患兒鼻咽部病變及身體其他處體征陰性等，有助于明確診斷。

鑒別診斷應與下列疾病作鑒別

（一）急性傳染病早期 應與麻疹、百日咳、猩紅熱、流行性感冒、脊髓前角灰質炎等急性傳染病早期作鑒別見表4-7

表4-7上呼吸道感染與下列急性傳染病早期鑒別要點

（二）有高熱驚厥者須與中樞性神經系統感染鑒別。上呼吸道感染發生驚厥者，發作后神志清醒，一般只發作1-2次，多發生于高熱的第1日，隨體溫下降，驚厥亦停止，缺乏神經系統體征，全身情況較佳，必要時可作腰椎穿剌，進行腦脊液檢查以資區別。

（三）有腹痛者須與闌尾炎鑒別。上呼吸感染的腹痛多為臍周陣發性腹痛，程度較輕；闌尾炎的腹痛常限于右下腹，呈持續性，有肌緊張及固定壓痛點，白細胞總數升高。

（四）有消化道癥狀者須與胃腸疾病作鑒別。嬰幼兒上呼吸道感染，往往有消化道癥狀如嘔吐、腹痛、腹瀉等往往誤診為“原發性胃腸病”，須詳細了解病史及查體以便進行適當治療。

（五）與過敏性鼻炎鑒別。有些“上呼吸道感染”患兒全身癥狀不重，常有噴嚏、流清水鼻涕、鼻粘膜蒼白，應考慮過敏性鼻炎、鼻拭子涂片如嗜伊紅細胞增多，可助診斷。此病多見于學齡前及學齡兒童。

（六）與尿敏性鼻炎鑒別。嬰幼兒尿路感染多無典型癥狀，患兒主要表現為反復發熱、腹痛、腹瀉、嘔吐、遺尿等癥狀。局部癥狀輕微如不查尿液往往易誤診斷上感及小兒腹瀉等。

五、治療

（一）一般治療及護理

1.居住環境要注意清潔、安靜、光線充足，室溫應保持在20-22℃，相對濕度為55-60%，定時開窗換氣（每日2-3次，每次30分鐘），避免對流風直接吹患兒。

2.高熱時臥床休息

3.給予易消化物（如去脂酸奶），供給足夠水份。

4.注意口腔、鼻及眼的局部清潔。

5.并有佝僂病患兒，給肌注VitD[XB]3[/XB]30-60萬U/次，或口服VitD[XB]2[/XB]100000U/日（參看第三章第一節）。

6.注意呼吸道隔離，減少繼發細菌感染的機會。

（二）對癥處理

· 降溫39℃以上高熱可采用下列降溫措施

（1）物理降溫 頭、頸部冷敷，35-50%酒精擦浴大血管走行部位，30-32℃溫鹽水灌腸（嬰幼兒100-200 ml，兒童300-500ml）。

（2）藥物降溫：APC每次5-10 mg/kg，必要時肌注安痛定或諾靜滴鼻液滴鼻。

2.止驚及鎮靜 驚厥及煩躁不安給機體帶來一系列不良影響，如呼吸、循環功能的改變，大量能量及氧的消耗，故須及時處理。

（1）安定每次0.3mg/kg 靜注 20-30分鐘后可重復注射.

（2）魯米那納每次0.005-0.008/kg 肌注。

（3）水化氯醛每次60mg/kg灌腸。

（4）冬非合劑 冬眠靈、非那更每次各0.5-1 mg/kg，6小時一次，可用2-3次。優點是解除血管痙攣，改善微循環，減低腦耗氧量。

3.鼻塞 先清除鼻腔分泌物，用0.5%呋麻合劑于睡前或奶前10-15分鐘滴鼻，1-2滴/次，連用2-3天或用新可麻合劑滴鼻，用法同前。

4.咳嗽 一般不用鎮咳藥,常用祛痰止咳藥物。

（1）必嗽平　0.7ml/kg／日　分2-3次口服。

（2）小兒止咳合劑（內含氯化銨、甘草流浸膏、遠志酊、橙皮酊、單醣漿等）。每歲每次1ml。

（3）10%氯化銨合劑　1ml /次/歲 3次/日，或0.1-0.2ml/kg/次用于痰粘稠而多者。

（三）抗病毒治療

1.α[SB]-[/SB]干擾素：1萬U/ml 滴鼻1-2滴/次 4次/日或霧化吸入。

2.病毒唑：5 mg/ml，（亦可用1%溶液），滴鼻 2滴/次4-6次/日。

（四）抗生素的適應癥

病毒感染一般不宜應用抗生素。對年齡較小（嬰幼兒），體溫較高（肛溫39.5-40℃以上）,且白細胞總數增高,伴有核左移,或已有細菌性扁桃腺炎、中耳炎、咽炎等，可選用適當的抗生素如口服SM[XB]Z[/XB]CO，0.05/kg/日分二次口服；青霉素40-80萬U/日分2次肌注。

(五)中藥治療

中藥治療普通感冒效果好。我科常用清溫沖劑。每包15克。

嬰兒每次半包沖服每日4次，幼兒每次1包每日3次，兒童每次1-2包每日4次，主要藥物有青葉、桑葉、蘆根及石膏等。

六、預防

增強機體抵抗力，防止病原體入侵是預防上呼吸道感染的重要關鍵。主要措施是：

（一）平日注意鍛煉身體，合理按排戶外活動，以適應環境和氣候的變化；

（二）衣著適宜，隨氣候變化及時增減，防止受涼或過熱；

（三）全理喂養，積極防治營養不良、貧血及佝僂病等；

（四）避免去人多擁擠及通風不良的場所；

（五）對呼吸道急、慢性感染性疾病積極治療，注意呼吸道隔離防止交叉感染。