附錄二 東方肝膽外科醫院肝移植病人臨床資料
我院在1965、1976和1994年先后開展了肝移植的動物實驗研究，并在動物研究的基礎上，于1978-1980年施行了3例原位肝移植術，這3例均為晚期肝癌病人，其中2例術后2-3個月內均發現腫瘤復發，加上缺乏有效的免疫抑制劑，最長存活時間只有148d（表1）。從1996年5月起至今，我院又施行了3例背馱式原位肝移植術，除第1例手術后7個月死于急生重型肝炎并發急性壞死性胰腺炎外，其余2例病人均已恢復（表2）。
表1 1978-1980年3例肝移植病人情況
| 病例 | 性別 | 年齡 | 診斷 | 存活時間（d） | 死因 |
| 1 | 男 | 39 | 原發性肝癌 | 10 | 肝功能衰竭，肺部感染 |
| 2 | 男 | 23 | 原發性肝癌 | 148 | 急性重型肝炎并發感染 |
| 3 | 男 | 31 | 原始性肝癌 | 137 | 感染并發腦出血 |
表2 1996-1997年3例肝移植病人情況
| 病例 | 性別 | 年齡 | 診斷 | 存活時間 | 結果 |
| 1 | 男 | 26 | 肝炎后肝硬化 | 210d | 急性重型肝炎并發急性胰腺炎死亡 |
| 2 | 女 | 16 | 肝豆狀核變性 | 1996年8月2日起 | 已恢復上學 |
| 3 | 男 | 9 | 肝豆狀核變性 | 1997年1月31日起 | 已恢復上學 |
一、一般資料
1996-1997年的3例病人中，例1為乙型肝炎后肝硬化病人，曾經3次食管曲張靜脈破裂出血，入院時大量腹水，經積極保肝治療后腹水消退。術前HBsgA陽性、HBcAb陽性，而HBV-DNA陰性。例2和例3均為肝豆狀核變性病人，例2主要表現為神經系統癥狀，如口齒不清、步態蹣跚和書寫困難等；例3主要表現為肝硬化、反復黃疸和腹水。
二、麻醉及手術方式
我們對3例病人均采用持續硬膜外阻滯麻醉加吸入性全麻的方法。具體方法是：經胸8和胸9行硬膜外穿刺，向上置管3.5cm,2%利多卡因5ml試驗量，首劑量為0.75%布比卡因10ml，以后每隔1.5h加0.75%布比卡因5ml，麻醉平面維持在胸3至胸11。面罩給氧去氮5min，靜注安定5mg芬氟合劑1劑，異丙酚100mg，琥珀膽堿100mg，氣管插管后控制呼吸，1%的異氟醚維持麻醉。術中監測ECG、SpO[XB]2[/XB]、EtCO[XB]2[/XB]、鼻咽溫度、氣道壓、通氣量、呼出氣中異氟醚濃度、橈動脈實時測壓，經右頸內靜脈置入Swan-Ganz導管監測全套血流動力學參數。
對3例病人均采用背馱式技術，均未行靜脈轉流。供肝的冷缺血時間為6-9.16h（表3），總手術時間為9-14h（表4）。3例中有2例供體肝動脈變異，例1的代肝肝動脈為起源于腸系膜上動脈的替代肝動脈（圖1）。例3除正常起源的肝動脈外，另有起源于腸系膜上動脈及胃左動脈的副肝動脈（圖2）
表3 3例病人的供肝灌注及冷缺血時間
| 灌注液（L） | 冷缺血時間（h） | ||
| 病例 | UW液（腹主動脈灌注） | 林格液（門靜脈灌注） | |
| 1 | 2.0 | 6.0 | 9.17 |
| 2 | 2.5 | 4.5 | 6 |
| 3 | 2.0 | 5.0 | 7.2 |
表4 3例病人的手術各期所用時間
| 病例 | 腔靜脈吻合時間（min） | 門靜脈吻合時間（min） | 肝動脈吻合時間（min） | 無肝期時間（min） | 總手術時間（h） |
| 1 | 90 | 12 | 45 | 180 | 14 |
| 2 | 36 | 15 | 20 | 139 | 9 |
| 3 | 21 | 15 | 90 | 100 | 10 |
圖1 例1病人供體肝動脈變異情況
圖2 例3病人供肝體肝動脈變異情況
A. 供體肝動脈變異情況B.供肝修整和肝動脈重建后情況
三、術中各項指標的變化
在整個手術過程中，3例病人在病肝切除期的各項指標基本保持穩定（圖3），只有例1由于分離肝臟時滲血較多（表5），出現平均動脈壓下降，經補充血容量后，得到糾正。無肝期由于下腔靜脈的鉗夾，使回心血量下降，引起心率的反射性加快、中心靜脈壓和肺動脈楔壓下降、體循環阻力升高、肺循環阻力下降、心輸出量及平均動脈壓下降、肝臟再灌注后各項指標逐漸恢復正常。在無肝期和肝臟再灌注期，有較明顯的酸堿平衡、代謝和體溫的變化，最突出的表現為無肝期低體溫、低鈣和高糖，再灌注期的高鉀和代謝性酸中毒（表6，7）。肝臟再灌注后，體溫逐漸回升，血糖逐漸下降，這也是供肝功能良好的一個指標。
整個手術過程中未行靜脈轉流，例1和例3由于術前肝硬化嚴重，有豐富的側支循環存在，未發現明顯的腸道淤血，例2由于無明顯肝硬化，術中發現腸道淤血明顯。
表5 3例病人的術中出血量和輸血量
| 病例 | 出血量（L） | 輸全血（L） | 血漿（L） |
| 1 | 14 | 9.2 | 2.3 |
| 2 | 3 | 3.6 | |
| 3 | 1.7 | 1.6 | 0.2 |
表6 3例病人的術前、術中體溫的變化（℃）
| 病例 | 術前 | 無肝期前 | 無肝期 | 再灌注期 | 手術結束之高閣 |
| 1 | 36.5 | 35.2 | 32.9 | 34.9 | 35.6 |
| 2 | 36.8 | 35.5 | 32.8 | 35.2 | 35.8 |
| 3 | 36.4 | 35.6 | 34.0 | 34.7 | 35.3 |
表7 術中電解質和血糖的變化(mmol/L)
| 名稱 | 病例 | 術前 | 無肝期前 | 無肝病 | 再灌注期 | 手術結束 |
| Na+ | 1 | 140.0 | 139.0 | 138.0 | 144.0 | 134.0 |
| 2 | 139.0 | 140.0 | 137.0 | 141.0 | 135.0 | |
| 3 | 130.0 | 132.0 | 136.0 | 141.0 | 138.0 | |
| 1 | 3.45 | 3.89 | 3.1 | 5.1 | 3.2 | |
| K+ | 2 | 3.40 | 3.80 | 3.1 | 5.2 | 3.2 |
| 3 | 3.20 | 4.57 | 3.6 | 3.8 | 3.4 | |
| 1 | 104.0 | 101.0 | 98.0 | 100.0 | 102.0 | |
| Cl+ | 2 | 101.0 | 100.0 | 97.0 | 101.0 | 102.0 |
| 3 | 103.0 | 102.0 | 104.0 | 99.0 | 107.0 | |
| 1 | 1.25 | 1.0 | 1.1 | 1.4 | 1.5 | |
| Ca+ | 2 | 1.15 | 1.1 | 1.0 | 1.4 | 1.5 |
| 3 | 2.50 | 2.4 | 2.6 | 2.7 | 2.6 | |
| 1 | 5.0 | 6.7 | 10.1 | 5.2 | 5.0 | |
| Glu | 2 | 5.2 | 6.5 | 11.8 | 5.7 | 5.5 |
| 3 | 3.2 | 5.5 | 15.0 | 8.8 | 7.4 |
四、術后情況
術后處理按本院常規（附錄三）進行，術后各項指標變化見圖4、5、6。
1．一般情況3例病人均在術后第3天開始進流質飲食，例1和例2在術后第5天開始下地活動，例3由于術后腹腔內滲血和積液，腹腔雙套管留置時間較長，直到術后第14天才下地活動。由于術后大量使用皮質激素，除發生急性排異反應外，體溫均保持正常。
圖3 3 例病人術中各項循環指標
術前對照 PA.無肝前期 A.無肝期 R.再灌注期EOC.術畢
圖4 例1病人術后主要臨床指標及抗排異治療
圖5 例2病人術后各項臨床指標及抗排異治療
圖6 例3病人術后主要臨床指標及抗排異治療
2．膽汁引流量和血清膽紅素的變化 例1和例2在術后第2天膽汁引流量就超過100ml/24h，發生排異反應時，膽汁引流量均減少，血清膽紅素升高。隨后著排異反應的控制，膽汁引流量增加，血清膽紅素下降。例1在術后1個月血清膽紅素降至正常。例2在術后2周血清膽紅素降至正常，例3膽汁引流量在術后第5天開始下降，術后第7天降至43ml/24h，最低時為33ml/24h，至術后29d膽汁引流量超過100ml/L，術后第5天開始血清膽紅素升高，術后22d達到最高值（330μmol/L），然后逐漸下降，至術后60d降到正常，但整個過程肝臟合成功能一直良好，血清清蛋白維持在40g/L以上，凝血酶原時間一直正常。例3在術后第1天和術后第5天曾出現過環孢素過量的問題，其全血谷濃度分別達1421.45μg/L和594.27μg/L，造成肝臟中毒。另外在術后第5天出現的急性排異反應加重了對肝臟的損害，這可能是例3肝功能恢復延緩的主要原因。
3．急性排異反應 3例病人共發生4次急性排異反應，例1和例3分別于術后第7天和第5天發生急性排異反應，例2在術后第8天和第24天各發生1次排異反應。急性排異反應的主要臨床癥狀為：體溫升高、精神狀態差、食欲下降、膽汁引流量減少和黃疸加深（表8）；血清膽紅素和轉氨酶升高、血清sIL-2R水平升高和嗜酸粒細胞增加（表9）。
綜合3例病人急性排異時的病理表現，有如下特點：肝細胞濁腫和水腫變性；可見肝細胞壞死，核破裂、固縮和溶解；肝細胞和毛細膽管淤膽；門管區中央靜脈周圍大量淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。
表8 排異反應的臨床癥狀*
| 病例 | 術后天數 | 精神萎靡 | 食欲下降 | 體溫升高 | 膽汁減少 | 頭痛 |
| 1 | 7 | √ | √ | √ | √ | |
| 2 | 8 | √ | √ | √ | √ | |
| 24 | √ | √ | √ | * | √ | |
| 3 | 5 | √ | √ | √ | √ |
*由于已經夾管，膽汁引流量未觀察
表9 達式急性排異反應時化驗指標的變化
| 病例 | 術后天數 | 嗜酸細胞升高 | 膽紅素升高 | 血sIL-2R升高 |
| 1 | 7 | √ | √ | √ |
| 2 | 8 | √ | √ | √ |
| 24 | √ | √ | √ | |
| 3 | 5 | √ | √ | √ |
由于及時行沖擊治療，膽紅素未升高
4．“T”型管的管理3例病人膽管重建后均放置T型支撐著，例1和例2均在術后19d夾管，例3由于觀察膽汁引流量的需要，至術后49d夾管。例1和例3在術后90d便拔管，例2于術后93d拔管，拔管前靜脈注射菌必治1g。T型管拔除后未出現膽漏和膽管狹窄等情況。
5．結果 例1于術后210d死于急性重型肝炎合并急性壞死性胰腺炎，尸檢見肝動脈、門靜脈、膽管和下腔靜脈吻合口良好，無血栓形成和狹窄，管壁也無增厚的表現。例2和例3均恢復良好，已經恢復上學。例2的神經系統癥狀已經明顯得到改善。
由于術后預防性使用阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐，3例病人均未發生動脈和靜脈血栓，也未發生細菌、霉菌和病毒的感染。