第一節　適應證

一、肝硬化

1．病毒性肝硬化 慢性乙型、慢性丙型和慢性丁型肝炎均可引起肝硬化。HBsAg/HBeAg持續陽性的慢性乙型肝炎病人，50%可發生肝硬化，而HBsAg/HBeAb陽性或HBsAb/HBeAb陽性的患者一般不發生肝硬化。丁型肝炎病毒依賴乙型肝炎病毒進行復制和表達，因此其感染只發生于乙型肝炎病人中。丙型肝炎有50%的可能性發展成慢性活動性肝炎，而其中10%-30%的病人在3-6年內發生肝硬化。乙型肝炎病毒是通過誘導機體的自身免疫對肝細胞造成損害，而慢性丁型肝炎和慢性丙型肝炎是病毒引起原發性肝細胞損害所致。

由于乙型肝炎病毒常存在于肝細胞以外的其它細胞內[SB][1][/SB]，肝核植術后乙型肝炎復發率很高，如果術前HBeAg陽性或HBV-DNA陽性，乙型肝炎復發率更高[SB][2,3][/SB]。現在還沒有能夠控制乙型肝炎復發的十分有效的方法。根據對歐洲228例病人跟蹤調查，術前HBsAg陽性者，術后5年生存率54%，術后乙型肝炎病毒3年內不復發率為55%。如果術前HBV-DNA陰性，52%的病人術后3年內血清中乙型肝炎病毒陰性，而HBV-DNA陽性病人中只有13%的病人3年內血清中乙型肝炎病毒陰性。如果術前/陽性的同時合并有丁型肝炎病毒，則有73%的病人3年內乙型肝炎病毒可以不復發[SB][4][/SB]。但也有乙型肝炎合并丁型肝炎的病人在肝移植術后早期發生急性重型肝炎的報道[SB][5][/SB]。

對丙型肝炎病人，肝移植術的10年存活率可達62%。肝移植術后，丙型肝炎也可以復發，復發率在17%左右[SB][6,7][/SB]，其中有12%-16%的病人僅為丙型肝炎病毒攜帶者而沒有任何臨床癥狀和化驗異常，60%-70%的病人僅有輕度的化驗異常而沒有任何臨床癥狀，24%-27%病人可以出現各種沒程度的臨床癥狀，但只是8%-10%的病人會在10年之內發展成肝硬化需要再次肝移植。丙型肝炎以HCV1b型病毒復發率最高，但5年生存率與無、感染組相比無明顯差異[SB][8,9][/SB]。

對于HBsAg陽性的受體，術后大劑量注射抗乙型肝炎病毒免疫球蛋白（10000U，每月1次），可以明顯降低乙型肝炎的復發率，即使術前有乙型肝炎病毒復制的病人也是這樣[SB][10][/SB]。

2．酒精性肝硬化 酒精性肝硬化纖維化最早發生于肝小靜脈的終末支，即中央靜脈周圍，為乙醇的衍生物乙醛對肝臟的損害所致。中央靜脈周圍纖維化阻礙了肝竇內皮細胞孔隙的通暢，影響了肝細胞與血液間營養與代謝產物的交換，當病變嚴重時，可發生肝硬化。

對因長期大量飲酒所致的肝硬化病人的肝移植問題，從社會學倫理學的角度而言，在西方社會存很大爭議。但是，此類病人術后長期存活率很高，因此不應作為手術禁忌證。大部分人認為，由于術后重新飲酒降低了病人對免疫抑制劑的耐受，增加了排異反應的可能性和酒精對肝臟的損害，故對此類病人行肝移植手術存在社會學上的爭議。但也有人發現，肝移植術后長期禁酒的病人，其術后急性排異和慢性排異發生率均較肝移植術后間斷性少量飲酒的病人高/。

3．原發性淤膽型肝硬化原發性淤膽型肝硬化（primary biliary cirrhosis ,PBC）是一種以非膿性膽管炎為早期病變，并以進行性黃疸為主要表現，最后死于肝功能衰竭的疾病。90%發生于女性，特別是中年女性。此病在世界各地均有發生，歐洲發病率高于亞洲，在我國比較少見。

原發性淤膽型肝硬化最常見的并發癥為食管靜脈曲張出血和骨質疏松[SB][12][/SB]。當血清總膽紅素大于180μmol/L時，說明病情進入終未期，大部分病人將在2年內死亡[SB][13][/SB]。因此，當出現食管靜脈曲張出血、嚴重的骨質疏松和膽紅素大于180μmol/L時，應考慮行肝移植。其術后效果良好，5年生存率可達955，術后除骨質疏松外，其他原有的并發癥均可得到糾正[SB][14][/SB]。術后最常見的并發癥為骨骼疼痛和骨折，所以，有人主張在出現這些并發癥前就行肝移植術。也有人發現原發性淤膽型肝硬化在肝移植術有復發現象[SB][15][/SB]。

二、靜脈引流性病變

1．Budd-Chiari綜合征Budd-Chiari綜合征是由肝靜脈流出管道阻塞引起的肝竇擴張、淤血，伴有肝腫大、大量腹水的綜合征。肝尾葉增大是其特點。其主要病因有：肝靜脈和下腔靜脈血栓形成，下腔靜脈先天性隔膜或狹窄等。此病病程不一，急性起病常在數周內死亡，慢性病人病程較長，可達數年。死亡原因為肝昏迷、肝腎綜合征出血。當小葉中央出血壞死和肝臟合成功能受到破壞時應行肝移植術。術前查清病因是很重要的，因為關系到術前、術后的不同處理和肝移植術后的預后。如果本病繼發于靜脈血栓，則術后應進行抗凝治療。對本病進行肝移植的成敗取決于對原發病的控制。

2．肝小靜脈閉塞癥肝小靜脈閉塞癥（veno-occlusive disease,VOD）是肝小葉靜脈和肝小靜脈和肝小靜脈支的內膜炎 ，繼而發生肝細胞萎縮，肝臟彌溫性纖維化，并可出現腹水和肝腫大，常死于肝功能衰弱。本病多發生于牙買加、南美洲、印度和埃及，在我國也有報道。本病無特殊治療，肝移植是唯一的治療措施。

三、代謝性疾病

1．Wilson病 又稱肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration），這是一種以青少年為主的遺傳性疾病，其特點為肝硬化、大腦基底節軟化變性，以及角膜色素環（Kayser-Fleischer環,K-F環）。角膜K-F環和血清銅藍蛋白降低是診斷本病的重要依據。本病絕大多數在5-25歲時發病，最遲偶可至50歲才發病。初起癥狀42%為肝病表現，可表現為急性重型肝炎、慢性活動性肝炎和肝硬化；44%表現為神經精神癥狀，如口吃、步態僵硬、書寫困難和流涎等；12%左右表現為繼發于肝病的內分泌系統或血液系統癥狀，如青年女性閉經、男孩發育延遲和乳膚腺發育。

對/病病人，有如下情況者應行肝移植治療[SB][16][/SB]：①肝硬化失代償；②無法耐受藥物治療或藥物治療3個月無效；③發生暴發性肝功能衰竭。

2．糧原貯積癥Ⅳ型糧原貯積癥Ⅳ型是由淀粉-（1，4-1，6）-轉葡萄糖苷酶缺乏所致為常染色體隱性遺傳性疾病，出生后即表現為肝、脾腫大及生長發育障礙，隨后出現進行性肝硬化、門脈高壓及腹水。病兒多于4歲左右死于肝功能衰竭，肝移植是本病的唯一有效的治療方式。

3．α1-抗胰蛋白酶缺乏癥α1-抗胰蛋白酶是血清中一種拮抗原白酶的成分，其缺乏時，血清蛋白電泳可見α-球蛋白下降。主要特征為肝細胞胞質內存在一種對淀粉酶具有抗性的包涵體，稱為PAS包涵體。PAS聚積影響肝細胞的正常生理功能，導致肝細胞營養障礙。主要臨床表現為新生兒肝炎、嬰幼兒和成人肝硬化、肝癌和肺氣腫等。何時肝移植取決于肝硬化的程度，但應在發生嚴重的肺部疾患之前行肝移植[17]。因本病常合并肝細胞癌，所以術前必須加以排除。

四、肝臟腫瘤

在肝移植的早期、肝癌是肝移植的主要適應征，所選擇的往往是無法手術切除和的晚期肝癌病人。雖然肝癌病人肝移植術后早期效果良好，但由于術后處于免疫抑制狀態，60%的病人在術后半年腫瘤就復發。綜合歐洲7個肝移植中心的資料，發現肝癌病人肝移植后2年存活率只有9%-18%。/的資料表明，肝癌病人肝移植術后拵活率與腫瘤走私明顯相關，如果腫瘤直徑小于5cm,其1、3和5年存活率分別為77%、68%和68%，而腫瘤直徑大于5cm時，其1、3和5年的存活率分別為51%、25%和25%[SB][18][/SB]。有一些因良性終末期肝病行肝移植的病，術中發現合并有小肝癌（稱“意外癌”），有人報道這類病人的2年存活率可達88%。現在一般認為腫瘤直徑小于5cm且合并嚴重肝硬化的病人是手術適應征。

肝纖維板層癌由于發展較慢，適合行肝移植手術，其2-5年的存活率比肝細胞癌高，但是遠期存活率與肝細胞部相比無明顯差異膽管癌肝移植術后的1年存活率只有36%左右，這與未行特殊治療的病人的存活率無明顯差異，因此，大部分肝移植中心將其作為肝移植的禁忌證。轉移性肝癌由于術后復發率很高，應作為肝移植手術的禁忌證。

五、暴發性肝功能衰竭

暴發性肝功能衰竭（fulminant hepatic failure,FHF）是指病原來無肝臟疾病，突然發生大量肝細胞壞死或出現嚴重的肝功能損害，并在起病8周內出現肝錯迷的一種綜合征。慢性肝病伴急性發作而發生的急性肝功能衰竭不在此范疇。在我國855-90%的暴發性肝功能衰竭是由于急性重型肝炎所致在歐美情況也類似。藥物中毒、Reye綜合征也可以引起暴發性肝功能衰竭。在德國某些地區，食用毒蕈也是原因之一。也有部分暴發性肝功能衰竭原因不明。暴發性肝功能衰竭死亡率很高，大約在80%以上。

肝移植可以明顯提高這類病人的生存率，換言之，肝移植將成為目前搶救這類病人的唯一有效的手段。由于這類病人的肝移植手術往往在緊急情況下進行，病情危重，有時不得不使用ABO血型不匹配的供肝，所以存活率不如其他病人[SB][19][/SB]。但有報道1年生存率查哨達80%[SB][20][/SB]。近年來，輔助性肝移植治療本病也表現出了良好的前景。

六、其他

1．成人多囊肝病　成人多囊肝病是一種多囊肝伴腎、胰囊腫的顯性遺傳性疾病，肝囊腫源于門管區肝內膽管發育障礙而致囊狀擴張，主要表現為腹痛和腹脹。只有當病人發生肝功能衰竭或腎功能衰竭時，才考慮行肝移植術，這時可采取肝腎聯合移植。

2．原發性硬化性膽管炎　原發性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis,PSC）是一種隱匿進展性疾病，主要表現為反復發作性膽管炎，進行性黃疸和晚期肝硬體統。大部分病人肝內外膽管系統同時受累，15%的病人僅為肝內膽管系統病變，但這不影響該病的臨床病程[SB][21][/SB]。該病沒有特殊治療方法，是肝移植的良好適應癥。如果在病人一般情況較好時行肝移植，其手術成功率可達95%，所以，一般主張在病人情況較好時即行肝移植手術[SB][22][/SB]。術前應進行ERCP及脫落細胞檢查，以明確有無膽管癌的存在。5%的原發性硬化性膽管炎病人合并有潰瘍性結腸炎[SB][23][/SB]。合并潰瘍性結腸炎并不影響行肝移植手術。而且，術后的免疫抑制治療有利于對潰瘍性結腸炎的控制。如果沒有出現急癥情況，不主張在肝移植術前行膽管引流炎的控制。如果沒有出現急癥情況，不主張在肝移植術前行膽管引流術和其他結腸手術。由于術后有發生結腸癌或直腸癌的可能[24]，所以，此類病人術后每年均需行結腸鏡檢查。

3．膽管閉鎖（biliary atresia）　先天性膽管閉鎖是新生兒梗阻性黃疸最常見拜拜因。黃疸一般在出生后1-2周出現。亦可遲至3-4周，隨著黃疸的加深，尿色似茶水，肝臟明顯增大，且可出現腹部膨脹、腹水和腹部靜脈曲張，多在6個月左右死于肝功能衰竭。在一些較大的兒童肝移植中心，膽管閉鎖病人占所有肝移植病例的60%以上[25]。膽管閉鎖病人行肝移植術后5年生存率可達68%-95%。

4．自身免疫性肝炎　本病是指病因不明，有明顯自身免疫異常現象，血清中存在各種自身抗體而無HBV陽性標志的慢性活動性肝炎。可以用皮質激素和免疫抑制劑治療，但多數不能徹底治愈，部分病人停藥后可以復發，可因肝功能衰竭、食管靜脈曲張出血、感染和肝性腦病而死亡，一旦出現這些癥狀，則應行肝移植術。