第二節　受體的術前治療

由于供體的缺乏，在等待供體的過程中，需要對受體的諸如消化道出血、腹水和自發性腹膜炎等一系列并發癥進行有效的治療。

一、胃底、食管曲張靜脈破裂出血

曲張靜脈破裂出血是終末期肝病病人門脈高壓所致的最嚴重的并發癥之一，其死亡率可以高達50%以上。對于準備行肝移植的病人來說，一般主張采用非手術方法來控制出血。內鏡下硬化劑注射治療對活動性出血的曲張靜脈和未出血的曲張靜脈來說都是一種有效和安全的治療方法[SB][13][/SB]，是第一線治療措施。經硬化劑治療控制出血后，可以繼續行硬化劑治療，一般每周1次，4次為一個療程[SB][14][/SB]，這樣可以徹底地消除靜脈曲張。注射點潰瘍是硬化劑治療的最常見的并發癥。

內鏡下曲張靜脈套扎術也是治療曲張靜脈出血的有效方法，它比硬化劑治療效果更好，且具有并發癥少、再次出血率低的優點[SB][15][/SB]。

β-受體阻滯劑可以降低心輸出量，減少內臟器官血流量，降低門靜脈的壓力，從而起到起到預防曲張靜脈再次破裂出血作用。但在急性出血期一般不主張使用此類藥物。血管升壓素也可以減少內臟器官的血流，從而降低門靜脈的壓力，對治療急性了同血有一定的作用，一般以0.2-0.8U/min的速度靜脈滴注。如果與硝酸甘油合用可以減少血管升壓素的某些副作用，如心肌缺血和腸壞死等，硝酸甘油一般以40-400µg/min的速度靜脈滴注。生長抑素（somatostatin）可以通過收縮內臟血管而使門靜脈血流減少和壓力降低，治療和預防曲張靜脈出血的效果良好，其副作用比血管升壓素少[SB][16][/SB]。

如果藥物治療和硬化劑治療均失敗，可以用雙氣囊三腔管壓迫止血。三腔管壓迫可能出現一系列并發癥，并影響病人的呼吸，對于此類病人要特別注意呼吸道的管理。

如果急性出血不能控制，則可以行急診肝移植術。如果缺乏供肝，采用手術止血是唯一可選擇的方法。常用的手術有兩種，即門體分流術和斷流術。出血控制后仍然可行肝移植術，縮短兩次手術間的時間間隔了可以減少由于分流術或斷流術給肝移植手術所造成的技術上的困難。另外經頸靜脈肝內門體分流術（transjugularintrahepatic portosystemic shunt,TIPS），也是術前預防曲張靜脈出血和消除腹水的一種有效措施，應比遠端脾腎分流術更值得選用[SB][17][/SB]。采用TIPS手術時，一定要注意支撐管位置的正確。如果將支撐管放入門靜脈主干、肝上下腔靜脈或右心房、會給病肝切除帶來極大的困難[SB][18][/SB]。

二、其他原因的胃腸道出血

并非所有的胃腸道出血都是由曲張靜脈破裂所致。即使有過曲張靜脈破裂出血病史的病人，也應行內窺鏡檢查，以排除胃炎、門脈性胃病、食管賁門撕裂和胃十二指瘍等所致的上消化道出血。

在肝硬化病人中，門脈高壓性胃病是上消化道出血的一個重要原因，但一般不是致死的。內窺鏡下為“馬賽克”樣改變，由細微的淡黃色網絡圍成的紅斑構成，嚴重時表現為彌漫性充血[SB][19][/SB]。其組織學表現為胃粘膜毛細血管擴張和靜脈充血。門脈高壓性胃病沒有特殊的治療方法。心得安可以預防和減少出血，而H[XB]2[/XB]受體拮抗劑對治療胃粘膜炎癥有一定的好處。

由于對激素代謝的障礙，肝硬化病人的十二指腸潰瘍發生率為同年齡組正常人的10倍，H2=受體拮抗劑可以用來預防潰瘍出血。另外，肝硬化病人也容易出現下消化道出血。自身免疫性肝炎和硬化性膽管炎可以合并有潰瘍性結腸炎，而凝血功能的異常往往會增加結腸炎出血的危險。

三、腹水

終末期肝病的病人，門脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留對腹水的產生起了一定的作用。低蛋白血癥是由于肝臟的合成功能下降所致。肝硬化病人中，即使存在低鈉血癥，鈉潴留現象依然存在。少量的腹水并不需要特殊的治療。只有當大量腹水引起呼吸困難、嚴重的身體不適和食欲下降時，才應該給予有效的治療。

肝移植術前用藥物控制腹水是暫時性措施，因為肝移植手術本身可以解決腹水的問題。除了控制鹽（1.5-2.0g/d）和水外，可以給予利尿治療，首先利尿劑是安體舒通，因為其可以對抗終末期肝病病人血液中升高的醛固酮，如果治療效果不明顯，可以加用速尿或雙氫克尿噻。利尿治療時要注意尿和電解質平衡。尿中鈉/鉀比值大于1時，說明利尿治療是有效的。頑固性腹水可以腹腔穿刺放水。凝血功能的障礙并不是穿刺放水的禁忌證，因為出血的危險性只有1%。如果能夠同時補充大劑量的清蛋白（每次放水后補充40g清蛋白）以維持循環容量[SB][20][/SB]，大量的放水（4-6L/d）是可以耐受的。

四、自發性細菌性腹膜炎

自發性細菌性腹膜炎（spontaneous baterialperitonitis ,SBP）是終末期肝病病人的死亡原因之一，其死亡率很高，在發生第1次自發性細菌性腹膜炎后1個月的死亡率為32%，1年死亡率約為78%[SB][21][/SB]。治療的關鍵是早期診斷。

由于門體側枝循環的存在使大量細菌躲避了肝臟網狀內皮系統，以及肝臟吞噬細胞功能的受損，再加上腹水是一個很好的細菌培養基，所以肝硬化病人容易發生自發性細菌性腹膜炎。自發性細菌性腹膜炎表現為寒戰、發熱、白細胞升高、腸鳴音減弱、腹部壓痛及反跳痛。

肝硬化病人如果出現發熱、肝功能突然損害、腹痛或肝性腦病的先兆，要注意有無自發性細菌性腹膜炎存。如果懷疑腹膜炎，則應行腹腔穿刺。如果腹水白細胞計數>2.5×108/L，則可明確診斷[SB][22][/SB]，并應立即開始抗生素治療[SB][23][/SB]。自發性細菌性腹膜炎時，腹水并不混濁，腹水中蛋白和糖的測定對診斷也無意義[SB][24][/SB]。革蘭染色助于明確病原因，但只有三分之一的病人有陽性結果[25]。腹水培養的陽性率為47.6%-76%[SB][26[/SB][SB]，27][/SB]。致病最常見的是鏈球菌或革蘭陰性桿菌[SB][28][/SB]，厭氧菌感染十分罕見[SB][29][/SB]。

一旦懷疑為自發性細菌性腹膜炎，應立即給予抗生素治療。由于氨基糖甙類有嚴重的腎毒性，因此不宜在此類病人中使用，頭孢氨噻肟（cefotaxime）治療自發性細菌性腹膜炎的有效率可達80%左右[SB][30][/SB]。細菌培養陽性的病人，應根據藥敏試驗調整用藥。靜脈用藥需要持續5-10d。細菌培養結果為陰性的病人也需要及時予以治療。

要預防自發性細菌性腹膜炎復發是比較困難的，并且兩次復發之間的間隔時間很短，有人認為長期服用諾氟沙星（norfloxacin,400mg/d）對預防復發有一定的作用[31]。對于發生自發性細菌性腹膜炎的病人，一旦感染控制，則應盡快行肝移植術，只要經過4d以上有效的治療，肝移植術后敗血癥或菌血癥的發生率并不比其他病人高[SB][32][/SB]。

五、細菌性膽管炎

由膽管閉鎖和原發性硬化膽管炎引起的肝硬化病人，容易發生細菌性膽管炎。發生細菌性膽管炎時，需要有強有力的抗生素治療，同時，可以行肝臟穿刺膽管引流。但是，由于肝內膿腫的存在，也有一些病人經上述治療后感染仍不能完全控制。在沒有肝外感染的情況下，這類病人也可以行肝移植手術。感染灶的切除有利于改善病人的情況，術后只要給予合適的廣譜抗生素治療，并不會引起嚴重的術后感染。

六、肝性腦病

肝性腦病是肝硬化的常見并發癥。早期表現為清醒-睡眠規律的顛倒或嗜睡、對周圍環境的反應遲鈍、抑郁和書寫變化。肝性腦病可分為四期（表4-1）。

表4-1 肝性腦病的分期

細菌性腹膜炎、胃腸道出血、大量利尿和穿刺放腹水、電解質紊亂等均可誘發肝性腦病。肝性腦病的治療主要包括去除誘發因素、抑制腸道菌群、減少食物中蛋白質含量以及足夠的能量支持。如果肝性腦病處于Ⅲ、Ⅳ期時，應行緊急肝移植術。肝移植術后肝性腦病可以糾正。

七、肝腎綜合征

肝腎綜合征（hepatorenal syndrome,HRS）是肝硬化病人腎功能不全的主要原因。消化道出血、大量利尿和穿刺腹水都可以引起肝腎綜合征。少尿是肝腎綜合征的標志，同時伴有尿素和肌酐的升高。肝腎綜合征唯一的治療就是肝移植。