第五節　感染性疾病

一、細菌感染

由于免疫抑制劑的使用，肝移植病人細菌感染的概率明顯增加。感染常發生在術后2個月之內，與免疫抑制劑的劑量和手術時間的長短有關。最常見的是切口感染、肺炎、泌尿道感染、腹腔膿腫和輸液導管污染引起的敗血癥。一旦感染發生，應在充分引流的基礎上使用合適的抗生素。隨著術后時間的延長，病人細菌感染的易感性與普通人群相同。

肝移植術前，應做腸道準備，可以口服紅霉素（劑量：1.0g,1次/h，共4次）加新霉素（劑量:1.0g,1次/h，共4次），以抑制腸道細菌。術前及術后24h內靜脈應用抗生素，如果沒有明顯的感染存在，術后24h以后就不必再使用抗生素。

二、巨細胞病毒感染

巨細胞病素（cytomegalovirus,CMV）的感染在肝移植病菌中十分常見，大部分發生在術后3個月之內，以及發生排異反應時。當供體CMV抗體陽性而受體CMV抗體陰性時，發生率更高。CMV感染可以表現為肝炎、局灶性肺炎、胃腸炎、結腸炎、也可以發展成全身膿毒血癥。CMV的感染使病人術后存活率大大下降[SB][17][/SB]。同時CMV感染可以增加細菌感染的機會[SB][18][/SB]。

CMV可能通過兩種途徑傳染給受體：CMV陽性供體肝臟和術中、術后輸注CMV陽性的血液制品。經供體肝臟傳染時，潛伏期較短，CMV肝炎和并發侵入性真菌感染的機會比經血液制品傳染時高[SB][19][/SB]。

CMV性肝炎主要表現為全身不適、低熱、白細胞減少、血小板減少和肝功能異常。CMV性胃腸道炎癥和結腸炎主要表現為腹瀉和出血。

CMV感染的特征性病理表現為壞死的肝細胞周圍有少量白細胞（10-20個）聚集。在腫大的間質細胞和肝實質細胞內可見嗜酸的細胞核和嗜堿的胞漿包涵體。通過對福馬林固定的石蠟切片的免疫組化染色定位CMV抗原對明確診斷有一定的幫助。對肝臟活檢標體的原位雜交在特征性病理表現出現之前可以檢測出CMV-DNA。所以，肝臟活檢、CMV病毒培養和免疫組化對明確診斷是必要的。

為了預防CMV的感染，現在普遍采用大劑量的阿昔洛韋（acyclovir,成人:800mg,1次/6h,3個月后改變為200mg,1次/6h.兒童:12.5mg/kg,1次/6h）。有的移植中心在術后即靜脈注射更昔洛韋（gancyclovir:前30d,6mg·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB],第31-100天，6mg·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]，每周一至周五給藥），可以取得很好的預防效果[SB][20][/SB]。有的肝移植中心根據供體和受體的CMV血清學情況來決定用藥[SB][51][/SB]：①供體和受體的CMV均陰性，可以不必預防性用藥，只要術中和術后輸注的血液和血液制品嚴格保證CMV陰性；②如果受體CMV陽性，不管供體的CMV情況，術后14d內靜脈給予更昔洛韋5mg/次，每天2次，以后給予阿昔洛韋500mg/次，每周5次，連續10周；③受體CMV陰性而供體CMV陽性，則靜脈注射更昔洛韋6mg·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]，術后30d，1次/b，以后5次/周，直至術后第100天。也可以加用CMV免疫球蛋白（100-150mg/kg,1次/2周）。

如果診斷為CMV感染，則應靜脈注射更昔洛韋，起始劑量為5mg·kg[SB]-1[/SB]·12h[SB]-1[/SB],然后根據腎功能情況予以調整，同時可以加用其他抗病毒制劑以及CMV免疫球蛋白[SB][21][/SB]。也有人認為阿昔洛韋和CMV免疫球蛋白可以明顯降低皰疹病毒和EB病毒的感染率，也可以明顯降低真菌感染的發生，因此可以降低術后死亡率，但對CMV感染無明顯預防和治療作用[SB][22][/SB]。

三、單純皰疹病毒感染

皰疹病毒性肝炎雖比較少見，但在術后早期即可以發生，一般發生在術后2周之內。單純皰疹病毒性肝炎如不及時治療，可以出現大塊狀的肝壞死。如果能得到早期診斷，大劑量的阿昔洛韋或者再次肝移植或許有一定的作用，但效果往往很差。

由單純皰疹病毒引起的間質性肺炎是肝移植術后嚴重并發癥，其主要表現為發熱（38℃以上）和PaO[XB]2[/XB]降低、PaCO[XB]2[/XB]升高等動脈血氣的變化。X線檢查可以獲得間質性肺炎的放射學證據，支氣管沖洗液中可以查見單純皰疹病毒。該并發癥在術前HSV-IgG陽性的病人容易發生[SB][23][/SB]。

四、EB病毒感染

EB病毒的感染主要表現為淋巴細胞學增生，可以表現為典型的單核細胞增多癥、B細胞增多癥和各種惡性淋巴瘤。外周血非典型淋巴細胞可以占淋巴細胞總數的10%-50%，肝臟門管區也可見大量淋巴細胞浸潤，但以B淋巴細胞為主。術后6周就可能發病，但淋巴瘤一般發生在術后15個月左右。

治療的關鍵在于早期診斷和減少免疫抑制劑的用量。抗病毒藥物阿昔洛韋和更昔洛韋也有一定治療效果。

五、真菌感染

真菌感染主要發生在體質較弱、術前術后住院時間較長、術后早期移植肝功能不全及術后早期有細菌感染的病人。最常見的病原微生物為念球菌和曲霉菌。最常見的部位為皮膚、肺部及粘膜。真菌培養有助于診斷。

術后常規口服制霉菌素(50萬U，1次/8h)及用制霉菌素軟膏涂擦皮膚皺褶處有利于預防真菌感染。最近，有人報道，口服氟康唑（fluconazole:100mg/d）比制霉菌素更能有效地預防真菌感染[SB][24][/SB]。一旦發生真菌感染，應該全身使用兩性霉素B。

隨著術后時間的延長，真菌感染的機會越來越少。

六、原蟲感染

最常見的原蟲感染為卡肺孢蟲（Pneumocystis carinii）的感染。主要表現為雙側性肺炎，臨床表現為發熱、咳嗽、呼吸短促和低氧血癥，胸部X片表現為間質性肺炎。明確診斷有賴于病原微生物的培養以及組織學、細胞學和血清學的檢查。

為了預防原蟲感染，術后3個月內應服用復方新諾明(SMZco:1片/d)[SB][25][/SB]，對磺胺類藥物過敏的病人，可以應用噴他脒（pentamidime 300mg）噴霧，或肌注噴他脒(4mg·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB])，可以有效預防感染。一旦發生感染，應靜脈使用磺胺甲基異噁唑/甲氧芐氨嘧啶，用量按甲氧芐氨嘧啶15-20mg·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]計算，對于不敏感染的病人，應加用噴他脒3-4mg·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]，肌注或靜脈滴注[SB][51][/SB]。