第六節 原發疾病的復發
一、自身免疫性疾病
原發性淤膽肝硬化病人，肝移植術后抗線粒體抗體轉為陰性，但有90%的病人在術后1年內抗線粒體抗體會逐漸升高。由于病毒感染、排異反應，以及藥物對肝臟的毒性損害在生化和組織學上均可表現出與原發性淤膽型肝硬化相同的特性，鑒別診斷有時十分困難。對于是否存在臨床復發的問題，存在著不同的觀點[SB][26[/SB][SB]，[/SB][SB]28][/SB]。有人報道肝移植術后原發性膽汁性肝硬化復發的組織學證據[SB][29][/SB]。也有原發性硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎復發的報道[SB][30[/SB][SB]，[/SB][SB]31][/SB]。
二、乙型肝炎
由乙型肝炎病毒所致的肝硬化，如果術前HBsAb陽性，術后不會發乙型肝炎；如果術前HBsAb陽性伴有乙型肝炎病毒復制（HBeAg陽性或HBV-DNA陽性）1年內乙型肝炎復發率可高達80%-90%；如果術前HBsAg陽性而病毒沒有復制其1年內復發率為40%-50%[SB][32[/SB][SB]，[/SB][SB]33][/SB]。我院有例因肝炎后肝硬化行肝移植的病人，術前HBsAg、HBcAb陽性，HbeAg、HbcAb、HBV-DNA均陰性。術后34dHBV-DNA出現陽性，37dHBcAb陽性，術后7個月死于急性重癥肝炎并發急性壞死性胰腺炎。
肝移植術后乙型肝炎復發的預后很差，一般在2-3年內發展成肝硬化或肝細胞癌，急性重癥肝炎的發生率也很高，再次移植的效果很差，因此有效地預防乙型肝炎的復發是此類病人術后存活的關鍵。目前，雖然還沒有十分有效的藥物可以預防乙型肝炎的復發，但也有一些藥物表現出一定的療效。
1．乙型肝炎免疫球蛋白 Terrault等[SB][34][/SB]報道了58HBsAg例陽性的肝移植病人，24例術后注射大劑量乙型肝炎免疫球蛋白（無肝期及術后7d靜脈注射10000IU/d，以后靜脈注射10 000IU/月），另28例未行特殊治療，2年乙型肝炎復發率分別為19%和76%。由于免疫球蛋白的半衰期在不同的個體之間存在明顯的差異，為了最大限度地減少乙型肝炎的復發，有人主張血清中保持一定的Anti-HBs滴度：術后7d內滴度應大于500IU/L,8-90d應大于250IU/L以后保持在100IU/L以上[SB][35][/SB]。術前HBeAg陽性或HBV-DNA陽性的病人，對Anti-HBs的清除率較快。為了保持上述滴度，其所需的免疫球蛋白的劑量比術前HBeAg陰性或HBV-DNA陰性病人大。免疫球蛋白治療的主要副反應為惡心、皮疹、關節及肌肉疼痛。用藥前或用藥時給予抗組胺類藥物和普通止痛藥可以有效地控制這些并發癥的發生。
2．Lamivudine lamivudine 是核甘的類似物。可以抑制乙型肝炎病毒的復制[SB][36][/SB]。Grellier[SB][37][/SB]報道了17例HBsAg陽性的肝移植病人，病人口服lamivudine 100mg/d，術前至少服藥4周，術后持續18-90周，7例在術前和術后早期死于其他并發癥外，只有1例HBV-DNA復發，其余9例HBV-DNA一直保持陰性。Beb-Ari等[SB][38][/SB]報道了3例病人，采用lamivudine 100mg/d治療，6周后3例病人血清中HBV-DNA全部轉陰，但有1例在治療后第10周HBV-DNA又呈陽性。現也有乙型肝炎病毒對lamivudine耐藥的報道[SB][39][/SB]。
3．其他藥物 也有報道靜脈滴注更昔洛可以降低肝移植術后乙型肝炎的復發率，開始劑量為5mg·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]。，1次/d或分成2次給藥，如果沒有明顯的骨髓毒性，可以增加至10mg·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]。，療程為3-10個月[SB][40][/SB]。Famciclovir(500mg/8h,口服)對治療術后乙型肝炎復發也有一家作用[SB][41,42][/SB]，而且其副反應較大[SB][43][/SB]。乙型肝炎復發可以引起胰腺炎，嚴重的情況下可以引起壞死性胰腺炎[SB][44][/SB]。
三、丙型肝炎
與乙型肝炎病毒一樣，丙型肝炎病毒也存在于肝臟之外的其他器官中，所以，肝移植以后，丙型肝炎也可以復發。對于丙型肝炎的復發率，各家報道不一。有人認為術后丙型肝炎復發率很低，也有人認為絕大部分病人術后丙型肝炎均可復發[SB][45][/SB]。與乙型肝炎不同，丙型肝炎復發對肝臟的損害一般都比較輕微。在治療上，口服ribavirin(800-1200mg/d)可以降低丙型肝炎所引起的轉氨酶升高，但并不能清除丙型肝炎病毒[SB][46,47][/SB]。雖然有報道干擾素對治療丙型肝炎復發有一定的作用，但也有人認為干擾素對治療丙型肝炎復發效果不佳，且有可能增加排異反應的發生[SB][48][/SB]。